急性心衰急诊早期策略课件.pptVIP

急性心衰急诊早期策略 概念--急性心力衰竭 心力衰竭症状急性发作或加重并伴有血浆 脑利钠肽水平的升高。 与以往相比较定义强调了脑利钠肽的价值 基于急诊/院前急性心衰临床特点：绝大 多数患者的血压正常或升高，伴肺淤血症状或体征而不是低心输出量表现（心率快、休克等） 因此给急诊与院前阶段治疗急性心衰奠基其理论基础（利尿、扩血管比强心更有意义） 目前国内急性心衰就诊患者大多是大于65岁患者。 15%-20%患者为初发心衰。 大部分则为原有慢性心衰急性加重。 急性心衰预后很差：住院病死率为3%，6个月再住院率为50%，5年病死率达60%，目前还缺乏急性心衰的有效处理证据。 救治现状 如果患者早期接受治疗会有更多的潜在性获益。急性心衰能否获得有效治疗方式之一就是要开展院前救治策略。 要求救护车上有： 快速检测方式（脑利钠肽检查） 可以尽早进行无创检测（氧饱和度、 血压、呼吸频率、连续心电监测等） 院前救治策略1 根据病情是否需要氧疗： 若氧饱和度90%，则常规氧疗； 呼吸困难给予无创通气； 这些措施可以降低气管插管机率，改善 近期愈合 无创通气一般是利用持续气道正压通气（操作简单） 根据血压及充血程度决定是否使用利尿剂或血管扩张剂，及时转院。 院前救治策略2 急诊救治策略 初始评估 关键第一步判断心肺状态，根据呼吸困难程度、血流动力学状况以及呼吸节律，需要记录以下评估结果： 呼吸困难严重程度（呼吸频率、仰卧位耐受 程度、呼吸费力、缺氧程度、收缩压与舒张 压、心率与节律） 注重低灌注相关症状与体征（手足发冷、脉压 差变小、精神状态） 如果评估达到高危，不必待实验室检查结果，尽 快实施抢救。 这就是急诊的理念—先救命后诊断 心电图 急性心衰心电图经常异常无特异性的临床价值但 是必须排除ST段抬高型急性心梗。 BNP水平 可以将急性心衰与非心源性的急性呼吸困难鉴别 ，但还需要检查肌钙蛋白、尿素氮、肌酐、电解 质 、血糖、血常规、D二聚体。血气可不作常规 检查， 但有COPD病史的患者必须检查。 X线与CT 评估急性心衰伴有静脉充血、胸腔积液以及间质 肺泡水肿有特征性意义。还可以发现其他原因（ 肺炎、占位、栓塞等） 床旁B超 一般不需要，若怀疑心包积液、胸腔积液，则需 要 急诊救治策略 辅助检查评估 氧疗及机械通气支持 SP0290%给予氧疗，出现呼吸窘迫患者尽早无创机械通气（可以改善呼吸窘迫，降低机械通气气管插管率） 一般酸中毒、高碳酸血症，如有COPD，无创通气首选压力支持—呼吸末正压通气模式 利尿剂 急性心衰均可给予20mg速尿初始治疗 初发或未使用过利尿剂可以予以40mg速尿 心衰长期口服利尿剂维持患者，可以给予与口服剂量相当的速尿静推。 急诊治疗 血管扩张剂 静脉血管扩张剂是急性心衰患者第二位常用药物。目前达成共识是收缩压正常、或≥110mmHg可予以血管扩张剂，作为初始的对症治疗。也可以舌下服硝酸酯类药物，收缩压＜110mmHg不推荐使用。 慎用药物 急性心衰不常规使用阿片类药物，除心源性休克外 拟交感神经药物或血管收缩药物仅适用于血容量充足但仍有持续性低灌注状态患者，除心源性休克外 当收缩压110mmHg不推荐使用血管收缩药物。 合并房颤时可予以强心药物（洋地黄类）控制心室 率 急诊治疗 对于慢性心衰失代偿患者尽力推荐口服药物治疗，除非患者存在血流动力学不稳定（收缩压85mmHg、心率50次/分或血钾5.5mmol/L、严重肾衰），特别是B受体阻滞剂，除心源性休克外的急性心衰患者可安全连续使用。 对初发急性心衰患者应在血流动力学稳定后尽快使用口服药物治疗。 急诊治疗 如何识别高风险患者、如何更好管理从而达到降低入院率/死亡率有重要意义。一般50%急性心衰患者经过短暂留观后可以离开急诊，但有80%患者收住院。 急性心衰是需要急诊医生、心脏医生、重症医生、护士及其他医护人员共同协作提供快速服务的综合征。 其管理模式就是