小儿耳鼻喉科麻醉的病例讨论课件_2.ppt

4 术后躁动 ①手术所致的咽部不适、疼痛、悬雍垂水肿。 ②麻醉苏醒不彻底，如静脉麻醉药代谢不完全，吸入麻醉药排出不彻底。 曲马多可减少其躁动的发生，但仍有部分患儿在麻醉苏醒期间发生躁动，静脉注射丙泊酚可使患儿安静。 反 思 1 术前会诊，详细并准确评估麻醉风险，尤其是气道情况。 2 掌握小儿生理及药代动力学特点，选用适合的药物。 3 备齐抢救药品，吸引器具，口咽通气道，随手取用。 总 结 预防或减少麻醉苏醒期并发症的发生是小儿扁桃体腺样体手术麻醉的关键。 1 术前彻底控制感染 2 术中精细操作 3 气管导管拔出时机的恰当选择 * 肌松药的拮抗剂:0.02-0.06mg/kg新斯的明+0.02mg/kg阿托品; 在达到最大效应剂量之前,大剂量的抗胆碱酯酶药应该比小剂量的抗胆碱酯酶药的拮抗作用更加迅速和完全. 新斯的明的最大剂量是0.06-0.08mg/kg. * μα * 4～43月的年轻小儿，异丙酚的总体清除和稳态分布容积类似于年龄较大(3～12岁)的小儿，但年轻小儿的药代动力学具有更大的个体差异。与成人相比，异丙酚在小儿体内的分布容积较大，总体清除率高，比成人需要更大的诱导剂量和更高的静脉维持速率。 小儿耳鼻喉手术的麻醉 腺样体肥大、慢性扁桃体炎是小儿常见病，因腺样体肥大、慢性扁桃体炎可引起小儿呼吸道感染、中耳炎、OSAS 、低氧血症,甚至气道狭窄影响呼吸，常需行腺样体刮除术、扁桃体摘除术。 小儿耳鼻喉手术的特点 1 患者年龄小、不合作,需要在全麻下完成。 2 手术部位深、 视野小、 组织娇嫩, 同时又是迷走神经敏感区域, 易发生误吸或喉水肿。 3 手术直接刺激敏感的咽喉部,术中应激反应强烈。 4 术者和麻醉医生共享同一气道,手术操作和疾病本身常可影响气道通畅。 小儿耳鼻喉手术理想的麻醉 1 简单易实施 2 保护气道，无误吸危险 3 确保氧供和二氧化碳清除 4 诱导平稳、麻醉过程稳定 5 提供清晰、静止的视野，减少分泌物 6 不限制手术操作时间 7 苏醒快速平稳，无呛咳、屏气或喉痉挛 8 苏醒后无痛、无烦躁 一般情况及病情简介 患儿，男，3岁，10kg，近半年，睡眠打鼾，经常咽痛发热，为求诊治入院。近期偶有咳嗽咳痰，无发热，自服化痰止咳糖浆，血常规检查：白细胞11×109/L。术晨再检血常规：白细胞9×109/L，余未见异常。肺部听诊：双肺呼吸音粗。诱导前与患儿家属及术者沟通，告知术中可能出现的麻醉危险，家属表示愿意承担一切风险，经三方同意后实施全麻。 术前诊断 分泌性中耳炎 慢性扁桃体炎 腺样体肥大 拟行手术 双侧鼓膜切开术 鼻内镜下扁桃体、腺样体切除术 麻醉诱导 静脉注射氯胺酮15mg，长托宁0.1mg，待患儿入睡送入手术间。面罩吸氧，心电监护，HR122次/分，SpO299%。 静注芬太尼10ug，顺式阿曲库胺1mg，丙泊酚20mg，地塞米松1mg，两分钟后插入4.0号气管导管，深度为14cm，固定于下唇中央。诱导过程平稳，患儿无呛咳及体动。 麻醉维持 丙泊酚6～8mg/kg·h，瑞芬太尼10～20ug/kg·h持续静脉输注。心率维持在100～120次/分。潮气量100ml，呼吸频率25次/分，维持PetCO228～30mmHg。术中追加一次芬太尼20ug。手术结束前5min停药。 手术过程顺利，患儿生命体征平稳，手术历时1小时10分。 麻醉恢复 术毕即刻吸引气管，有极少量分泌物。吸引口腔，有少量分泌物，无活动性出血。排空气管插管套囊，手控呼吸未见漏气。 术毕10min再次吸引口腔，患儿呛咳，稍后平复，片刻血氧饱和度急速下降，手控通气，阻力大，胸廓无起伏，血氧降至20%以下，心率下降，给予阿托品0.5mg静注，拔除气管导管，快速手控给氧，血氧回升至96%，心率160次/分。 持续手控通气约十分钟，患儿偶有呼吸动作，给予新斯的明0.4mg，阿托品0.2mg，地塞米松5mg，手控辅助通气的过程中，再次出现血氧下降，气道阻力大的情况，给予琥珀胆碱20mg，正压通气，血氧饱和度上升。 患儿自主呼吸逐渐恢复，频率慢，吸气费力，三凹征明显，可闻及吸气性喉鸣音。 自主呼吸恢复的过程持续了40min，在此期间血氧饱和度间断性下降，适时给予面罩加压通气给氧，在吸入纯氧情况下，血氧饱和度维持在93%左右。 分析其原因如下: 喉痉挛 上呼吸道感染导致分泌物增多