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小儿腹膜透析 在复杂先心术后应用 心外科 急性肾损伤 急性肾损伤（Acute kidney injury，AKI）：是一个连续的疾病谱，是一类由多种病因导致的肾功能急剧下降，短时间内血清肌酐（serum creatinine，Scr）进行性升高，尿量减少甚至无尿的综合症。 定义要点：肾功能突然下降且持续存在 急性肾损伤诊断标准（2012） 48小时内血清肌酐水平升高≥0.3mg/dl（≥26.5ummol/l）或超过基础值的1.5倍以上。且明确或经过推断上述情况发生在7天以内。 持续6小时尿量＜0.5ml/（kg*h） 背景 急性肾损伤是心脏外科围手术期最常见的严重并发症之一。容量负荷的增加极容易诱发急性心功能衰竭,这也是AKI导致患者死亡最常见的原因之一。 AKI的心脏手术患者预后较差,总体死亡率50%-70% 。 Chertow报道需要透析的心脏手术患者死亡率63.7%。 Lenge报道需要透析的心脏手术患者死亡率为53%。 背景 急性肾损伤是儿科临床常见的危重症肾脏疾病，不仅病死率高，而且呈逐年上升趋势。由于儿童疾病谱的变化，急性肾损伤患儿逐年增多。 AKI的处理方法 连续性肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)是目前处理心脏术后ARF最常用的治疗方式,它是以对流的原理清除体内大中及小分子物质、水分和电解质,根据原发病治疗的需要补充一部分置换液,通过超虑可以降低血中溶质的浓度,以及调控机体容量平衡。 腹膜透析优点 适用于低龄低体重患儿 对血流动力学影响小 明显改善心功能 不需建立血管通道 不需持续抗凝治疗 绒只清除缓慢，较少出现失衡综合征 操作简单方便，成本低 腹膜透析原理 利用腹膜作为透析膜，把灌入腹腔的透析液与血液分开，腹膜有半透膜性质，并且具有面积大、毛细血管丰富等特点，浸泡在透析液中的腹膜毛细血管腔内的血液与透析液进行广泛的物质交换，以达到清除体内代谢产物和毒物，纠正水电解质、酸碱平衡失调的目的。在腹膜透析中，溶质进行物质交换的方式主要是弥散和对流，水分的清除主要靠提高渗透压进行超滤。 腹膜透析置管术 导管选择 双cuff透析导管 位置选择 经皮腹膜透析置管术 适当镇静 消毒铺巾，利多卡因局部浸润麻醉 脐旁穿刺点切开皮肤，逐层分离直达腹膜，小心剪开并行荷包缝合 置入Tenckhoff透析管于膀胱直肠窝，结扎荷包缝合皮下及皮肤切口 选用透析液 结合患儿年龄及腹腔容积，放入透析液50-100ml（1.5%等渗与2.5%高渗透析液交替使用），留置1-2小时 记录尿量及腹透液出量 根据尿量及心、肺情况调整腹透液入量、浓度、留置周期 腹膜透析液（袋装透析液） 葡萄糖 27.8～236.3mmol／L（0.5—4.25g／dl） 钠 132—141mmol／L 氯 101～107mmol／L 乳酸或醋酸根 35—45mmol／L 镁 0.25～0.75mmol/L 钙 1.5～1.75mmol／L 渗透压 340～490mOsm／L pH值 5.0—5.8 腹膜透析液（自行配置透析液） 5％葡萄糖盐水 500ml 5％葡萄糖 250mL 0.9％生理盐水 250mL 4％碳酸氢钠 60mL 5％氯化钙 5mL 10％氯化钾 3mL 约折合为含 葡萄糖35g／L 钠135mmol／L 钾3.7mmol／L 钙1.6mmol/L 氯115mmol／L 碳酸氢根26.7mmol／L 渗透压为480mOsm／L  腹膜透析相关并发症 结论 腹膜透析针对小儿特别是低体重患儿发生急性肾损伤时，是一种安全、有效的治疗措施。对改善患儿预后有积极意义。 心脏术后患儿一旦出现少尿、水肿，经扩容利尿效果不明显，应尽早进行腹膜透析，可明显改善预后。 针对儿科出现急性肾损伤的患儿，亦可将腹膜透析作为首选治疗。 结论 腹膜透析可持续开展的特点：成本低，效果好，效果好，操作简单，便于开展。 2018-6-22 小儿腹膜透析实例 2018-6-22 2018-6-22 2018-6-22