下呼吸道感染的合理治疗内科医生对感染疾病的认识 Rational Management of Lower Respiratory Tract Infection中文课件.ppt

下呼吸道感染的合理治疗内科医生对感染疾病的认识 So, Man-kit FRCP (Edinburgh) FHKAM (Medicine) Princess Margaret Hospital Hong Kong 感染疾病最新数据 (WHO) 全世界每年五千七百万的死亡中超过25%与感染直接相关 继心血管疾病之后第二位死亡原因 导致伤残调整生命年的首要原因 呼吸道感染是主要的致死的感染性疾病 抗生素的历史 Alexander Fleming 在1940年代发现青霉素是对抗感染疾病的一次重要突破 自此成为治疗细菌感染的强有力药物 成为最常处方的药物种类 抗生素的危机 (1) 大多数抗生素在1950至1980年代之间涌现 自那时起只有2类新药被推出：脂肽类（达托霉素）和噁唑烷酮类（利奈唑胺） 单个抗生素的研发呈下滑趋势： 1983-87 年有16种新药推出，而2003-04年只有3种新药推出 抗生素的危机 (2) 细菌耐药性的产生速度远超出我们研发新药的步伐 抗生素从筛选期至投入临床使用平均需要10－15年 目前的药物靶点相对较少：细胞壁、细胞膜、核糖体、DNA…… 抗生素的危机 (3) 新药引入后几乎毫不例外的在数年间出现耐药 许多常见细菌如金葡菌、大肠杆菌、克雷白杆菌、淋病奈瑟菌、铜绿假单胞菌的多耐药株在世界各地不同程度地出现 抗生素耐药:全球分布 发展国家和发展中国家不同，社区获得感染和医院获得感染不同，同一国家不同医院不同，同一医院不同科室亦不同 不论在任何环境下，主要病原体都呈现耐药性增加的趋势 后果 治疗失败的发生率和死亡率增加 MRSA菌血症死亡率是 MSSA 的2倍（ CID 2003） 在贫穷、发展中国家，基础设施相对缺乏，耐药性增加将产生更加严重的社会经济影响 亚洲目前的流行病学 主要病原体耐药性的流行比西方国家更为严重 肺炎球菌对青霉素和大环内酯耐药 淋球菌对青霉素和四环素耐药 MRSA 产ESBL 革兰氏阴性杆菌 多耐药沙门氏菌或志贺杆菌 多耐药结核分支杆菌 亚洲存在的主要问题 抗生素的浪费主要来自抗生素不恰当的使用 在许多亚洲国家抗生素常被滥用或错误使用，甚至没有医生的处方 假药 药物在肉禽、渔业及农业中使用 目前的证据 不恰当地处方抗生素导致耐药性的产生及传播 然而改善抗生素使用的策略远未能得出定论 很难肯定哪些干预措施有效 共识策略 基于合理的抗生素策略制定清晰的本国及本机构水平的处方指南 改善处方的方式 限制应用某些抗生素 5th ISAAR 2005, Korea by Prof Victor Lim 临床医师的角色 对每例病例认真作以下方面的评估 抗菌治疗的需要 抗生素的选择 抗生素给药方案应基于PK/PD参数的关系 给药途径 监测治疗方案是否真正有效 实验室诊断的不足 标本收集不恰当 污染细菌与致病病原体混淆 药敏报告充其量只是作为治疗的指导 临床医师必须依靠临床能力去找到最可能的感染部位和感染源，及最可能的病原体 抗生素耐药数据 地区及国家数据有利于了解耐药趋势 小的地区性的基于社区的细菌耐药性研究对指导经验性治疗更准确有用 折点 (1) 预测在根据每种抗生素的PK/PD特性治疗某种特定感染时是否有效 根据美国临床实验室标准化委员会 (NCCLS), 治疗肺炎球菌脑膜炎时对青霉素敏感的水平是：S: MIC ?0.06 mcg/ml, I: MIC =0.12-1 mcg/ml, R: MIC ?2 mcg/ml 折点 (2) 香港的一项地区性研究显示肺炎球菌对头孢噻肟的总体耐药率是37% (MIC ?2 mcg/ml)；而根据脑膜炎及非脑膜炎感染的折点解释，耐药率为 4% (MIC ?4 mcg/ml) JAC 2001 社区获得性肺炎（CAP） 在获得病原体诊断之前抗生素常基于经验而处方 可用的CAP指南: ATS 1993, IDSA 2000, DRSP Therapeutic Working Group 2000 亚洲国家的处方指南必须基于该地区主要呼吸道病原体的分布及抗生素耐药的流行病学信息 2005 CAP 指南的参考文献 (155) Ho PL et al. Emergence of fluoroquinolone resistance among multiply resistant strains of Streptococcus pneumoniae in Hong Kong. AAC 1999 (156) Ho PL et al. Target site modifications and efflux phenotype in clinical isolates of Streptococcus pneumoniae from Hong K