严重腹部闭合性损伤的急诊急救课件_2.ppt

严重腹部闭合性伤救治的进展 ②严重创伤救治策略--损伤控制性手术 ①创伤性失血性休克的限制性液体复苏 * 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （1） 严重腹部创伤合并休克的发生率较高, 传统的观点和临床措施是：努力尽早、尽快地充分液体复苏，恢复有效血容量和使血压恢复至正常水平，以保证脏器和组织的灌注，阻止休克的进一步发展，这被称为充分性液体复苏（Aggressive Resuscitation）。 但是近年的研究表明，对于有活动性出血休克病人彻底手术止血以前，效果有时并不理想，常因大出血而死亡。给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中毒，同时大量快速输液可影响血管的收缩反应，造成血栓移位，会增加出血量，使并发症和病死率增高。相反，限制性液体复苏的方法却取得令人瞩目的成果。因此，提出限制性液体复苏（Limited Resuscitation）的概念。 * 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （2） 限制性液体复苏的理由是： ⒈ 开放的血管口出血量与主动脉根部和此部位的压力差明显相关； ⒉ 在血压恢复后，小血管内已形成的血栓被冲移，使已停止的出血再次出血； ⒊ 随着血压的回升，保护性血管痉挛解除，使血管扩张； ⒋ 输入的液体降低了血液的黏稠度，增加出血量； ⒌ 出血发生后，尤其是休克期，骨骼肌、皮肤和内脏血管代偿性收缩，能够维持重要脏器的临界灌注压。 * 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （3） 限制液体复苏要点是把创伤失血性休克病程分为三个阶段： 第一阶段：为活动性出血期，从受伤到手术止血约8小时。此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：1；因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利，不主张用高渗溶液、全血及过多的胶体溶液复苏。如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。 * 第二阶段：为强制性血管外液体扣押期，历时大约1～3天。此期的主要病理生理特点是全身毛红血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。同时，此期也不主张输过多的胶体溶液，特别是白蛋白。值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间隙，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。 第三阶段：为血管再充盈期。此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。 * 创伤性失血性休克的限制性液体复苏 （4） 综上所述，限制性液体复苏的目的是希望对有活动性出血的失血性休克病人，找一个复苏的平衡点。因此，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液适当地恢复组织器官的血流灌注维持机体基本需要，不至于过多地扰乱机体的代偿机制和内环境，在手术彻底处理后再进行大量复苏。 过早的大量输液，并不能提高患者的存活率，反而增加死亡率和并发症的发生。 要注意的是，伴有休克病人在体液复苏过程中，外科医师既不能等待血压纠正至正常后方才手术；亦不能等待备血完成后方才手术。必须立即手术止血方有挽救生命的希望。 * 在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术（1） 损伤控制性手术( damage control surgery, DCS)是近年来倍受关注的外科治疗原则，是指创伤发生后，为避免伤势恶化，采用简便、有效而损伤小的手术减轻手术创伤和应激，使病人获得复苏时间，利于后期的确定性治疗。 在腹部严重创伤救治中包括3 个不同的阶段:(1)采用快速临时的措施控制出血与污染,随后快速关闭腹腔; (2)进行致死性三联征(低体温、酸中毒、凝血障碍 )的进一步纠正; (3)最后进行有计划的再次手术对损伤脏器以确定性修复。DCS的合理应用可以有效降低复杂创伤病人的病死率 * 在腹部严重创伤救治中应用损伤控制性手术（2） 大多数创伤病人可按常规手术方式处理,并不须采取DCS模式处理。只有少数病人生理机能临近或己达极限,虽然技术上能达到Ⅰ期修复和重建,但生理机能临近耗竭,行大而复杂的外科手术则超过病人生理机能极限,必须采取DCS模式处理 适应证：对于腹部严重创伤的患者，若术中探查发现腹部重要血管损伤、多发内脏损伤