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周围神经损伤 汕头大学医学院第一附属医院骨科　刘东昕 * 一、应用解剖： 1、脑神经—头面部 2、脊神经（运动、感觉、 交感神经）躯干、四肢、 感觉神经 3、自主神经植物、交感、 副交感神经纤维组成 概述 * 郎飞氏节：防止兴奋扩散 施万鞘：神经再生通道 神经纤维：轴索— 传导冲动一个神经 小束—内膜许多 小束形成一 大束 —束膜许多大束 形成一支神经— 外膜 * 神经损伤的原因： 切割、撕裂、火器、牵拉、挫伤、 挤压伤。 神经损伤的分类 * 按损伤的程度分类： （Seddon分类） 神经传导功能障碍 神经轴索中断 神经断裂 神经损伤的分类 * 神经传导功能障碍(神经功能失调)：神经轴突结构完好，仅传导功能丧失 1) 病因：撞击，挤压致伤；或断端疤痕压迫 2) 病理：轴突完整，传导障碍 3) 临床表现：主观麻木感；感觉障碍轻；运动障碍重；电反应存在；无肌肉萎缩。 4) 预后：除疤痕粘连需手术外，余在1-6周内多能自行恢复。 * 神经轴索中断： 1) 病因：严重挤压，如断端或石膏压迫 2) 病理：轴突及髓鞘断裂，并发生瓦勒氏溃变 但基本完整内膜 3) 临床表现：感觉，运动障碍重；电反应消失；无肌肉萎缩。 4) 预后：多在数月内恢复；少数不恢复者可手术探查或松解 * 1)病因：刺创或严重牵拉 2) 病理：部分或完全断裂 3) 临床表现：受损神经支配区感觉、运动完全丧失；肌肉萎缩；营养性改变显著 4) 预后：需手术。断端处常有神经痛 神经断裂 * 神经元的变化： 轴索反应。 神经的变性和再生： 华勒（Waller）变性。 　　由近端轴索支芽通过远端施万鞘向终末器官连接。 不连接： 近端神经元纤维—假性神经瘤 远端施万细胞、纤维细胞—神经胶质瘤 神经损伤的变性和再生 * 华勒（Waller） 变性：以远端为主，轴突消失，管道变窄（伤后48小时开始） （1） 近端：退行性变，仅波及1-2个节间接。损伤靠近胞体，又引起细胞死亡，手术无效 （2） 远端：华勒氏溃变：轴索、髓鞘断裂，崩解成颗粒，遗留神经膜束状管道 终末变性：形成不规则形态轴突，髓鞘吸收消失， 仅留神经膜的束状管道 * 损伤神经的修复 断端连接；轴突再生；终末器官调整 （1）雪旺氏细胞增生连接：伤后4h开始，3-4周形成神经内膜管，成为神经再生的导管 （2）轴突爬行生长：近端在伤后10天开始，平均每天1-2mm，但须长过末端终末器官，待髓鞘恢复完整，才能恢复功能。其生长方式为：轴突断端分裂成许多丝状神经原纤维向外生长，有以下两种可能 进入远端膜管 未进入远端膜管者形成神经瘤 （3）终末器官调整 神经膜与肌膜融合，刺激陈旧终板，再出现或形成新的接触区 * 临床表现 1、运动功能障碍：肌瘫痪、肌无力、 肌张力、反射、畸形 2、感觉功能障碍：触觉、痛觉、温度 觉—消失、减退、过敏、感觉异常。 3、神经营养性改变：血管扩张、收 缩、汗腺停止分泌。 1）触摸皮肤干湿度 2）碘淀粉试验 3）印三酮试验 4、扣击试验（Tinel征） 5、 神经电生理检查：肌电图、诱发电位 * 治疗原则 1、保守治疗：闭合性损伤 观察3个月 2、手术： 1）神经缝合法： a.外膜缝合 b.束膜缝合 2）神经移植术 3) 神经松解术 4）神经移位术 5）神经植入术 * 1 防止畸形：畸形影响后期神经手术。伤肢功能位固定 2 防止肌萎缩：影响神经术后的功能恢复。尽早采用直流电刺激，推拿的治疗 （一）早期处理 * （二）手术指征 1 开放性神经损伤 （1）神经初期缝合术：8h内的切割伤，污染轻者。缝外膜或束膜 （2）神经修复术：压扎；捻挫，污染重者。清创时黑丝线将断端固定在肌肉上。伤口愈合3-4周后再行神经修复 （3）神经切除术：适用于已污染者。清创时可切除污染的外膜或污染的神经。待伤口愈合后再行神经修补 2 闭合性神经损伤：一般不行早期探查，下列情况例外 （1）神经持续受压：x光片证实；体征支持 （2）神经损伤经观察功能无恢复者：观察6-12周 （3）神经损伤的症状体征持续加重者 * （三）手术操作原则和方法 1 切口：长超越上，下关节，以利游离松动分支，延长神经干，多选用曲线形切口 2 显露：神经显露后用N.S纱布保护 3 游