2010欧洲房颤指南解读课件.ppt

2010欧洲房颤指南解读 特需医疗保健中心 陈云江 房颤新进展 2010年欧洲心脏病学会（ESC）公布了《心房颤动治疗指南》 该指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，并在其基础上进行了较为全面的更新。 房颤的分型 长程持续性房颤---房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。 Eur Heart J.2010 sep 25. 欧洲心律学会（EHRA）提出将房颤进行分级 ，该分级是选择治疗策略的重要依据 EHRAⅠ： 无任何症状； EHRAⅡ： 症状轻微，日常活动不受影响； EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响； EHRAⅣ： 致残性症状，无法从事日常活动； 新指南提出房颤相关症状积分（CHA2DS2-VASc） Eur Heart J. 2010 sep 25. 新指南提出根据积分选择抗栓治疗策略 非瓣膜性房颤推荐用CHADS2积分进行初始卒中风险评估 （I A） 卒中风险评估CHADS2评分为0~1分，推荐用危险因素的方法进行评价（考虑患者的“主要”和“临床相关的非主要卒中危险因素）。（I A） 无危险因素的患者（如年龄＜65岁的孤立性房颤，无任何危险因素），可不进行任何抗栓治疗，包括阿司匹林。（Ⅱa，B） 对于拒绝服用口服抗凝药物或有服用禁忌的患者，可联用75~100 mg阿司匹林和75 mg氯吡格雷替代。（Ⅱa，B） 新抗凝药物介绍 直接凝血酶抑制剂 口服Xa因子抑制剂 直接凝血酶抑制剂 达比加群(dabigatran etexilate) 由勃林格殷格翰公司研制生产，2010.3.27欧盟已批准在欧盟27个成员国上市。本品作为直接凝血酶抑制剂，获准用于预防成人患者全髋关节置换术或全膝关节置换术中的静脉血栓形成。2010.10.19美国FDA批准该药用于房颤患者的预防卒中和凝血。 RE-LY试验显示达比加群110mg bid在预防卒中和全身性栓塞上并不劣于华法林，但较华法林降低了主要的出血发生率；达比加群150mg bid较华法林有更低的卒中和全身性栓塞发生率，而与华法林有相似的出血发生率。所以达比加群是非常有效地治疗，同时具有良好的安全性，颅内出血的发生率显著低于华法林。 口服Xa因子抑制剂 阿哌沙班(apixaban) 由施贵宝和辉瑞共同开发。在ADVANCE-2试验中，获得了统计学上优于赛诺菲依诺肝素（依诺肝素减少患者择期全膝关节置换术的静脉血栓栓塞的发病率）的理想效果。 AVERROES研究中，比较阿哌沙班5mgbid与阿司匹林81-324mgqd的疗效，因试验取得了明显减少卒中和全身性栓塞而提前终止，并且安全性良好。 房颤患者开始抗凝治疗之前应进行出血风险评估，新指南首次推出了HAS-BLED出血风险积分 积分≥3分时提示“高危”，出血高危患者无论接受华法林还是阿司匹林治疗，均应谨慎，并在开始抗栓治疗之后定期复查。 对于非瓣膜性房颤患者，权衡低INR时卒中风险和高INR时出血风险，新指南仍推荐控制INR2~3。 队列研究显示INR在1.5~2.0时，卒中风险升高两倍，故不建议INR＜2.0。 华法林代谢受到药物、食物和酒精等影响；不同患者和同一患者不同时间INR波动较大。 近期发表的临床对照试验中，仅60%~65%的时间内INR控制在2~3，而在真实世界中，这一数字可能低于50%。 在我国则更低。若INR达到治疗范围的时间低于60%，有可能完全抵消服用华法林的获益。 特殊患者的抗栓治疗策略 NSTEMI合并房颤患者的抗凝 NSTEMI合并房颤，并有中至高危中风风险者，应ASA+波立维+口服抗凝VKA（3-6个月）。紧急情况下，亦可ASA+波立维+肝素（或者LMWH、比伐卢定、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂GPI ）。长期抗凝（12个月）推荐VKA+波立维75mg/d（或ASA75-100mg/d）+胃粘膜保护剂。 STEMI患者已行PCI的抗凝 急诊情况下，常常给予ASA+波立维+肝素；如患者有高度血栓形成风险，比伐卢定、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂GPI可做为应急措施。 如患者INR2.0，不推荐比伐卢定、血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂GPI。 三联治疗（ASA、波立维、VKA）建议应用3-6月；后期抗凝（至12个月）建议VKA+波立维75mg/d（或ASA75-100mg/d）+胃粘膜保护剂。 急性中风的抗凝 如出现的房颤是无症状的，那么急性中风常常是AF患者的首发表现。 急性期的抗凝常常引起颅内出血。 房颤合并急性卒中、TIA、不能控制的高血压，在进行抗凝治疗之前，需控制好血压并行头颅CT或MRI排除出血。 如无出血，抗凝治疗应该在2周之后开始；如有出血，则避免抗凝治疗。 如