急性心衰课件_1.pptVIP

急性心力衰竭新进展与临床实践 曹远玲 引言 心力衰竭(HF) 　　　——是各种心脏疾病发展的终末阶段导致心功能不全一组临床综合征，其发病率高，预后甚差。 急性心力衰竭(AHF) 　　　——指继发于心功能障碍，突然发生的心力衰竭的症状及体征，包括新出现的急性心力衰竭（既往无明确的心功能不全病史）和慢性心力衰竭（CHF）急性失代偿，其中大多数为CHF急性失代偿所至，两种情况急性期处理原则是相同的。 分类 1、急性左心衰：慢性心衰急性失代偿期、急性冠脉综合征、高血压急症、急性心瓣膜病、急性重症心肌炎和围产期心肌病、严重心律失常 2、急心右心衰 3、非心源性心衰：常见于高心排血量综合症、严重肾脏疾病（心肾综合症）、严重肺动脉高压 流行病学 Framingham心脏研究中，在诊断为心力衰竭患者后，仅有25％的男性患者和38％的女性患者存活达5年，5年存活率与恶性肿瘤相仿 急性心衰病人预后相差。急性心肌梗死合并严重的心力衰竭的病人死亡率高，12 个月死亡率达到30%。急性肺水肿院内死亡率达12%，1 年死亡率达40%。 急性心衰住院病人中约有45%在12个月内还要再次住院（约有15%要两次以上住院）。 在60天内再次住院病人的死亡危险程度从30%到60%不等，主要取决于人口研究 流行病学 合并症多，治疗难度大 冠心病 57％ 心肌梗死 35％ 高血压 74％ 高血脂/血脂紊乱 36％ 房颤 31％ 慢性肾功能不全 30％ 糖尿病 44％ COPD/哮喘 31％ 心力衰竭的认识过程 心室重塑学说——心衰是心肌、心脏本身的病变，表现为心肌 1995－至今　 细胞丧失、心肌细胞不良性肥厚和间质纤维化（抗重塑剂） 心力衰竭的病理生理 心力衰竭(HF)的诊治历程 HF病理生理的研究成果带来了药物治疗策略的根本转变 急性心力衰竭分级与死亡风险 Killip分级只适用于急性心肌梗塞的心力衰竭 急性心力衰竭分级与死亡风险 “临床严重性”分级: 根据末梢循环(灌注)和肺部听诊(充血的表现)进行临床严重性分级。分为 Ⅰ级(A组)(皮肤干、温暖) Ⅱ级(B组)(皮肤湿、温暖) Ⅲ级(L组)(皮肤干冷) Ⅳ级(C组) (皮肤湿冷)。 此分级在心肌病研究中证实有效，适用于慢性心力衰竭患者，无论是住院患者或门诊患者。 AHF的辅助检查 实验室检测 动脉血气分析: 判断氧合(PO2)、肺通气(PCO2)、酸碱平衡，在全部严重AHF患者水平均有一定下降； 无创性脉搏血氧和etCO2检测通常可替代动脉血气分析，但低心输出量和血管收缩性休克状态时不适用 证据水平C级 血浆B型尿钠肽(BNP) ： 急诊AHF的快速诊断方法，可对呼吸困难进行鉴别诊断 推荐诊断基线是NT-PROBNP 400pg/ml，BNP 100pg/ml以上具有诊断CHF意义 AHF的辅助检查 AHF的辅助检查 超声心动图 评价和检测心房、心室、瓣膜结构和功能; 诊断AMI的机械性并发症及心包疾病; 测定主动脉和肺动脉血流速率评价心功能； 评价肺动脉压和检测左心室前负荷; 超声心动图对AHF右心植入导管者测量不准确 超声心动图对评价AHF和ACS患者心脏结构和功能是必需的 　　I类推荐，证据水平C级 AHF的辅助检查 其他检查： 冠心病(不稳定心绞痛或心肌梗死)患者，冠脉造影很重要，在此基础上的介入治疗能够改善预后 I类推荐，证据水平B级 冠脉造影也推荐用于长期发作而其他检查无法解释病因的AHF患者 肺动脉漂浮导管有助于AHF的诊断与随访 AHF的临床评价 (b)AHF的患者有下列情况时考虑住院 恶化性的充血 体重增加5Kg以上(可无呼吸困难)——典型表现 肺循环或体循环充血的症状和体征 可无体重增加 主要电解质紊乱 伴随疾病 肺炎、肺栓塞、糖尿病酮症酸中毒、提示TIA 或中风的症状 以前有体循环或肺循环淤血的症状和体征但未诊断为心衰 AHF的治疗目标 有效治疗指标： 呼吸困难症状缓解，乏力改善，体重下降，尿量增多，血氧饱和度的升高，肾功能及肝功能异常指标改善，电解质紊乱纠正 近期目标： 改善症状，稳定血液动力学状况 ，BNP下降30% 远期目标： 限制心肌进行性损坏（抑制心肌重塑） 对预后的益处 静脉内血管活性药物应用时间缩短，患者住院时间缩短以及再住院率及死亡率下降 AHF即刻治疗目标 AHF的治疗—氧和辅助通气 保持血氧饱和度在正常范围内(95-98%)是重要的，这可使组织的氧