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申办社会医疗机构可行性分析报告01号许可事项社会医疗机构的设置
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申办社会医疗机构
可行性分析报告
设置单位(人)
法定代表人
居住地址
电 话
邮 编
申报日期 年 月 日
一、设置单位(人)的基本情况
设置单位(人) 地址 邮编 单位性质 组织形式 法定代表人 身份证号 经营范围 注册资金 营业执照或
政府批文
备注:
说明:
1、“单位性质”填:国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项;
2、“组织形式”填:有限责任公司、股份有限公司、个人独资企业、合伙、其他中的一项;
3、“执照或政府批文”填:企业法人营业执照注册号或政府批文号。
二、拟设医疗机构的基本情况
医疗机构名称: 拟选地址: 所有制形式:(1)国营(2)集体(3)私营(4)私人联合
(5)外资(6)中外合资(7)其他( ) 组织形式:(1)有限责任公司 (2)股份有限公司(3)合伙
(4)个人独资企业 (5)其他 ( ) 服务对象: 服务方式: □门诊□急诊□住院□家庭病床□巡诊□其他 诊疗时间: 病床数: 牙椅数: 占地面积: 平方米 建筑面积: 平方米 建筑面积中业务用房面积: 平方米 资金总计: 万元;固定资产: 万元;流动资金: 万元 科室设置:
三、拟设医疗机构主要负责人情况
姓名 性别 出生年月 专业 技术职称 学历 学位 毕业院校 毕业时间 医师资格级别 类别 医师资格证书编码 户口所在地 身份证号 居住地址 非在职情况 简历:
提交证件(验原件后交复印件):
1、身份证; 2、毕业证; 3、技术职称证;
4、中国人民共和国医师资格证书及医师执业证书;
5、非在职证明(如退休证、失业证、辞职证明等)。
四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目
□01.预防保健科 □30.医学检验科
□02.全科医疗科 □31.病理科
□03.内科 □32.医学影像科
□04.外科 □50.中医科
□05.妇产科 □50.01.
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