湖北省医院管理评审标准(医院感染专业)(阮小明).pptVIP

湖北省医院管理评审标准 （医院感染专业） 湖北省卫生厅医政处 阮小明 医院管理评审 一、医院感染专业检查情况通报 二、医院管理评审标准（院感专业）  2006年1月5日至11日，省卫生厅组织了6个“医院管理年”活动省级督查小组，对42家部省属医院、三级医院“医院管理年”活动进行了全面督导检查。 存在的主要问题 1．医院感染管理职能不到位，各项法律、法规、规章制度不能很好的落实。 如：60%的医院虽然也称之为院感办，但附属在医务科，或者虽然独立但有职无权。 检查中，部分医院未发现院级主管领导对医院感染管理工作的工作和讨论记录，也没有看到参与相关感染管理课题的研究内容。 2．硬件建设不到位。 如：某医院口腔科的灭菌设备还停留在80、90年代水平；80%的医院没有低温灭菌器，使需灭菌的内镜根本达不到灭菌要求；有的医院内镜清洗水池为三槽，不合要求。 3．建筑布局十分不合理。 （1）建筑很现代，但设置错误，如某医院在手术室无菌区设休息室，在治疗台上开设污物收集口； （2）建筑设施太旧，如手术室墙壁剥脱，包装台、柜破损，手开式水龙头，三区根本无法划分，无菌区设置器械清洗池等等。 4．普遍广泛地使用湿式灭菌法。 湿式灭菌法必须对灭菌的器械达到10小时的浸泡灭菌。但这一标准并未规范执行，而且器械因消毒剂的残留而重新污染， 同时残留的2%戊二醛也给病人带来医疗安全隐患。 普遍广泛的使用2%戊二醛使医务人员长期处在有害环境中，影响健康。 5．消毒措施不规范 （1） 医院消毒措施设置不合理； 如： 某市中心医院胃镜清洗间与诊疗间未分开，且清洗池只有三槽（据说正准备改建）；手术室的腹腔镜也没有单独的清洗消毒间。 （2） 医护人员消毒观念不强，个人防范不够。 A、手术室的鞋随便穿出手术室外； B、存放消毒柜的胃镜储镜柜内存放有杂物； C、灭菌的活检钳三根缠绕在一起，不便取出； D、口腔科灭菌器械没写灭菌时间。 6．医护技人员的医院感染知识普遍较欠缺。 护士不能准确地配制常用消毒剂，随意性太强，对灭菌剂所需灭菌的时间不清楚 ； 医生对传染病防治法中乙类传染病需按甲类传染病管理的疾病不清楚，对医院感染疾病的诊断概念模糊； 技师对院感监测项目缺乏认识，培养方法不规范，报告不准确。 7．门诊是医院感染管理的薄弱环节。 现场抽查部分医院门诊，有的无菌包包布破损、包内无监测卡，有的一次性灭菌物品拆开和无菌持物镊、罐、手术器械物品处理不规范。 8．医院疫情报告制度陈旧。 有的医院疫情报告制度老化，没有把新的传染病防治法贯穿其中，出现延时上报、网上直报故障等； 某些医生对疫情报告内容、时限普遍存在缺陷，如某医院检查4份疫情报告卡均不合格。 9、医疗废物管理制度不完善 有的医院的工人或护士在无任何防护的情况下参与运输工作。 有半数以上医院医疗废物管理专职人员无健康体检记录。 医疗废物包装袋上均无警示标识卡，没有注明来源、时间、分类及责任人。 10、医疗废物无集中处置点 有的医院焚化炉紧靠生活宿舍楼，且未单独建立医疗废物暂存点。 有的医院在本院焚化炉焚烧、烟囱较低，紧挨旁边的生活楼，输液器、注射器用后交同济医大消毒剂厂。 二、医院管理评审（院感专业）  评审标准 什么是医院管理评审 医院管理评审的目的 医院管理评审标准（千分制 ） 医院管理（120分） 医疗质量管理与持续改进（585分） 医疗安全（90分） 医院服务（125分） 医院绩效（80分） 医院管理评审标准（院感专业） 医院感染管理是医疗质量管理的重要组成部分 医院管理评审标准中把医院感染管理分成九项主要指标，总分50分 医院感染管理评审指标 一、根据国家有关的法律、法规、规章、办法和常规，制定并落实医院感染管理的各项规章制度（4分）。 1、建立、健全医院感染管理三级组织 方法：查文件、资料 标准：无管理组织扣1分 2、合理配备医院感染专职医、护、技人员； 人员按500－1000张床位3人，1000张床位 以上5人配备 方 法：查文件、