间歇性跛行（）课件.pptVIP

病例讨论 ----广东省中医院脊柱专科 一般资料 男，56岁；住院号：0157433 主诉：腰痛伴行走不利1周，加重2天。 病史：患者于1月前无明显诱因下出现腰部酸痛，劳累后加重，伴双下肢放射痛，行走受限，行走三十分钟后，症状加重，坐下休息后症状可减轻，可继续行走，曾到荔湾区第二人民医院就诊，查腰椎CT提示：L3/4、L4/5椎间盘突出，腰椎退行性变，给予对症处理后，症状缓解不明显，近2日来行走约300m既感到症状加重，需蹲下休息后方能继续行走。门诊拟“腰椎管狭窄症”诊断， 收入院。 既往史 发现高血压病史10余年，最高达170/105mmHg，服用倍他乐克控制，否认糖尿病病史，否认肝炎、结核病病史。 入院查体及诊断： 一般情况：腰椎生理弯曲存在，双侧腰肌无紧张，L4/5棘突间压痛（+），无叩击痛，腰椎活动无明显受限，活动度可。 肌力、肌张力：双下肢肌肉无明显萎缩，肌力、肌张力正常。 特殊检查：双侧股神经牵拉试验阴性，双侧直腿抬高试验阴性，双下肢血运感觉正常。 腱反射：双侧膝腱反射稍活跃，左侧跟腱反射较对侧减弱，未引出病理征。 入院诊断：腰痛查因？ 腰椎MR 腰椎MR 腰椎CT 讨论1 诊 断？ 诊断思路的延伸 患者下肢腱反射活跃，上肢霍夫曼征阳性，间歇性跛行。 颅脑疾患？ 神经源性（腰椎管狭窄症）？ 血管源性（血栓闭塞性脉管炎）？ 脊髓源性（脊髓型颈椎病）？ 颅脑MR 胸椎MR 胸椎MR未见异常。 下肢血管彩超 典型检查 步行负荷试验（gait loading test） 步行一段时间或距离后出现下肢束带感或无力以致不能行走，休息一定时问后症状消失，此时查体可出现锥体束征(步 前无锥体束征者)或锥体束征更明显及出现新的锥体束征．此为步行负荷试验阳性。 最终诊断 脊髓型颈椎病 颈椎X光照片 椎管矢状径与椎体矢状径比率： C3：0.80 C4：0.70 C5：0.78 C6：0.85 颈椎X光照片（动力位） 颈椎MR 颈椎MR 颈椎MR 手术方式选择 颈椎后路颈3～7单开门椎管成形+颈3～6侧块螺钉内固定术 术后复查X光照片 术后复查X光照片 术后复查MR 术后复查MR 术后复查MR 术后随访 术后三月：患者间歇性跛行明显好转 间歇性跛行 神经源性间歇性跛行 脊髓源性间歇性跛行 血管源性间歇性跛行 神经源性 因外源性压迫因素导致脊神经根或(和)马尾、或下肢周围神经干受到病损，行走时下肢疼痛麻木，休息后上述症状缓解或消失，可称为神经源性间歇性跛行。 腰椎椎管狭窄症 临床最常见 行走或站立时出现下肢疼痛麻木，休息或弯腰时症状可缓解或消失。人们将此表现称为神经源性或马尾源性间歇性跛行。 其他神经源性 腰椎间盘突出症 腰椎后缘断裂症 盆腔出口综合征 腓总神经卡压综合征 腓浅神经卡压综合征 脊髓源性间歇性跛行 因脊髓本身的病变或由于脊髓受到外来因素的压迫，在步行一时间或距离后感到下肢乏力、发沉、麻木、酸胀及束带感加剧，导致不能行走，休息片刻后恢复，称为脊髓源性间歇性跛行。 脊髓外源性压迫（文献报道） 国外曾报道28例由于退变性疾病导致颈或胸脊髓压迫所致的脊髓源性间歇性跛行，并提出该病是由压迫产生脊髓的动脉循环血量减少、静脉淤血或静脉充血，或上述两种因素共同作用的结果导致脊髓缺血。 党教授报道2l例颈、胸椎退变性疾病压迫脊髓所致的脊髓源性间歇性跛行，步行时支配受压部位脊髓对血液循环量需求增加，导致脊髓相对缺血而出现步行负荷试验阳性。 血管源性间歇性跛行 因下肢中小血管的病变，导致下肢末梢缺血，当病人行走一定时间或距离后出现下肢疼痛、麻木等，迫使停步休息片刻后疼痛得到缓解。称为血管源性间歇性跛行。这是下肢慢性动脉功能不全的典型症状，也是周围动脉病变的早期症状。 血栓闭塞性脉管炎(Bueger病) 简称脉管炎，为血管外科常见疾病，是一种累及血管的炎症和闭塞性病变，尤其是以下肢的中小动脉为主。多为青壮年男性，早期主要症状为患肢疼痛、发凉、感觉异常，久行后上述症状加重。逐渐出现间歇性跛行。这些症状体征与神经源性间歇性跛行及其相似。 其他血管源性 动脉粥样硬化性闭塞 原发性游走性血栓性浅静脉炎 糖尿病足病 胭动脉“围困”综合征 (PAES) 鉴别诊断 颈脊髓源性:步行一段距离后出现下肢乏力、发沉、束带感，导致下肢不能行走，下肢疼痛和麻木不明显，常伴有锥体束征。 血管源性:肌肉缺氧而产生疼痛，疼痛的性质多为痉挛性剧痛。兼有趾端发凉，足背动脉搏动减弱或消失。疼痛的发作还和行走时的负荷有关，上坡路、骑自行车或负重行走时疼痛可提前出现。 神经源性:腰椎管狭窄所致马尾神经受压，马尾源性间歇性跛行的特点是：当人站立或行走时，下肢发生逐渐加重的疼痛、麻木、沉重、乏力