持续血液净化对于重症脑出血的治疗价值初探---杨铁成.ppt

* 持续血液净化对于重症脑出血的 治疗价值初探 北京天坛医院急诊科 杨铁城 病例 1 ? 患者王某某，男，60岁，主因“左侧肢 体无力伴意识障碍3小时”于2009-12-29 收入急诊抢救室。 ? 既往：高血压、糖尿病病史，未规律诊 治。 ? 患者于3小时前无明显诱因出现左侧肢 体无力，伴恶心呕吐，言语不清，意识 障碍且逐渐加重，就诊于我院，行头颅 CT:脑干出血破入脑室系统。收入抢救 室。 病例 1 ? 查体：T 37.6℃，HR 80次/分，RR 23次/分， Bp158/97mmHg，浅昏迷，双瞳孔等大同圆， 直径2cm，光反应迟钝。心肺（-），刺激 双上肢及右下肢无反应，刺激左上肢可见 不自主运动，双侧巴氏征阳性。 ? GCS评分8分；ICH评分3分 J. Claude Hemphill III，et,al. Stroke 2001 病例 1 1月29日头颅CT 病例 1 诊断： 脑出血 高血压病3级极高危组 2型糖尿病 治疗： 脱水（甘露醇125mlQ8h,托拉塞米20mgQ12h） 预防感染、应激性溃疡及补液对症等治疗 病例 1 ? 6小时后患者仍昏迷，体温逐渐升高，波动于 37-38℃，予以冰囊物理降温，但痰量渐增多， 1月2日呼吸困难，痰多不易吸出，行经口气管 插管，吸出较多黄色黏痰，人工鼻给氧。 ? 至1月5日患者神志浅-中昏迷，体温38-39.5℃， 改舒普深3g Q8h抗感染，联合解热镇痛药物 （赖氨匹林或吲哚美辛栓）及物理降温（冰囊 及冰毯机）退热。仍高热，意识障碍，GCS评 分5分 ? 胸片:右肺感染？ 病例 1 病例 1 ? 化验：血常规 WBC 13.98×109/L,N80.2%,HGB128g/L,PLT 198×109/L;生化 ALT18U/L, AST 24U/L, Glu 12.2mmoL/L Cr 73mmoL/L,Na+142 mmoL/L K+4.5 mmoL/L ? 1月4日行床旁行床旁血液净化治疗（CBP），模式CVVH， 前稀释，置换液量3000ml/h,低分子肝素抗凝（0.4ml Q12h 皮下注射），置换液温度设为室温（约23℃）左右 ? 5h后体温37.4℃，停用物理降温，治疗9小时后，血滤机 高压报警，调整管路无效，遂停CBP,共治疗9小时 ? 患者神志有所好转，昏睡状态，GCS评分7分。6h后体温再 次升高，波动于39℃左右，次日再次行CBP，持续22小时， 体温正常 病例 1 ? 1月6日痰培养MRSA,加用万古霉素。1月7日出现呼吸困难， 痰多，SO2下降，气管插管连接呼吸机辅助呼吸，模式 SIMV,f 14次/分,TV500ml,FiO2 45%,PS 12cmH2O,PEEP 3cmH2O ? 同时，胃管内引出咖啡色物质，考虑消化道出血，停用肠 内营养，应用PPI,至1月9日Hb下降至Hb 91g/L ? 期间患者仍高热，采用药物及物理降温，效差。1月8日再 次行CBP治疗，持续33小时 ? 患者未再发热，意识状态逐渐改善，痰量渐少，消化道出 血停止，加强营养支持，降低呼吸机支持条件，胸片示右 肺感染有所好转，1月14日脱机，1月15日拔除气管插管， 面罩吸氧 1月6日头颅CT 病例 1 ? 1月18日收入神内ICU，4天后转入神内普通病房，未出现 发热、肺部感染控制，2月26日出院 ? MR:脑干出血；脑内多发缺血、脱髓鞘灶；MRA未见明显 异常血管影，各大血管形态走行正常 ? 出院时，神清，构音障碍，双瞳孔等大同圆，直径2cm， 光反应灵敏，左眼睑闭合无力，左侧鼻唇沟浅，伸舌偏左。 双上肢肌力5-级，双下肢肌力4级，四肢肌张力高，四肢 共济运动欠稳准，双侧巴氏征阳性，mRS评分4分 ? 4月后随访， mRS评分3分 Modified Rankin Scale SCORE 0 1 2 3 4 5 DESCRIPTION No symptoms at all No significant disability despite symptoms; able to carry out all usual duties and activities Slight disability; unable to carry out all previous activities, but able to look after own af