肝衰竭指南解读（何金秋）课件.ppt

* 慢性肝病基础可有可无，根据有无肝性脑病将其分为脑病型和非脑病型 ▲ T.Bil＜171μmol/L，其他均为T.Bil≥171μmol/L 什么是肝衰竭？ 肝衰竭是由多种因素引起的肝细胞大块、亚大块坏死或严重损害，导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿，出现以黄疸、凝血功能障碍、肝性脑病和腹水等为主要表现的一种临床症候群。 急性肝衰竭 肝衰竭是一种功能性诊断，不同于病因和疾病诊断。因此，诊断内容应包括病因诊断、疾病诊断和功能诊断，建议按照以下格式书写： 肝衰竭的进阶治疗 （1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，PTA控制在20％～40%之间，血小板50×109/L者为宜；晚期肝衰竭患者也可进行治疗，但并发症多见，应慎重； （2）晚期肝病肝移植术前等待供体及肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。 （1）有严重活动性出血情况、出现弥漫性血管内凝血者； （2）对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者； （3）循环功能衰竭者； （4）心脑梗塞非稳定期者； （5）妊娠晚期。 人工肝治疗的并发症有过敏反应、低血压、继发感染、出血、失衡综合征、溶血和空气栓塞等。 随着人工肝技术的发展，并发症发生率逐渐下降，一旦出现可根据情况给予相应处理。 （1）各种原因所致的中晚期肝衰竭； （2）各种类型的终末期肝硬化； （3）原发性肝脏恶性肿瘤（未发生肝外转移）； （4）难以切除的肝脏良性肿瘤； （5）常规方法难以治愈的先天性肝胆系疾病及代谢障碍疾病等。 （1）绝对禁忌证 ①难以控制的全身性感染； ②肝外有难以根治的恶性肿瘤； ③难以戒除的酗酒或吸毒； ④合并严重的心、脑、肺等重要脏器器质性病变； ⑤难以控制的精神疾病。 （2）相对禁忌证 ①年龄大于65岁； ②肝脏恶性肿瘤伴门静脉主干癌栓； ③合并糖尿病、心肌病等预后不佳的疾病； ④胆道感染所致的败血症； ⑤获得性人类免疫缺陷综合征病毒感染； ⑥门静脉血栓形成等解剖学异常。 1 肝衰竭常常伴随广泛的肝细胞坏死，为细胞（肝细胞）的广泛植入和增殖提供了条件。 2 肝脏是免疫逃逸性器官，容易对外源的治疗性细胞产生免疫耐受，缓解了机体对移植细胞的免疫排斥，减少并发症的发生，使治疗成本显著下降。移植部位的微环境对肝细胞的增殖和功能的恢复起到重要作用。 一般支持治疗 1 （1）绝对卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；（Ⅲ） （2）加强病情监护；（Ⅲ） （3）高糖、低脂、适当蛋白饮食，进食不足者， 每日静脉补给足够的液体和维生素，保证每日 1500千卡以上总热量；（Ⅲ） （4）积极地纠正低蛋白血症，补充白蛋白或 新鲜血浆，并补充凝血因子；（Ⅲ） （5）注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱， 特别要注意纠正低钠、低氯、低钾血症和碱中毒。（Ⅲ） 针对病因的治疗 2 ① 对HBV DNA阳性的肝衰竭患者，可尽早酌情 使用核苷类似物如拉米夫定100mg/d等。（Ⅲ） ② 药物性肝衰竭应首先停用致肝损害药物； 对乙酰氨基酚中毒所致者，予以N-乙酰半胱 氨酸（NAC）治疗。（Ⅰ） 针对发病机制的治疗 3 1 免疫调节治疗 ① 肾上腺糖皮质激素（Ⅲ） ② 胸腺素制剂（Ⅰ） 2 控制肝细胞坏死，促进肝细胞再生（Ⅲ） 3 其他治疗（如应用肠道微生态调节剂，使用乳果糖或拉克替醇）（Ⅱ-2/Ⅲ） 常见并发症 感染和出血 肝肾综合症 肝性脑病 脑水肿 并发症的防治 4 ① 去除诱因，如严重感染、出血及电解质紊乱等； ② 限制饮食中的蛋白摄入； ③ 应用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌肠，可酸 化肠道，促进氨的排出，减少肠源性毒素吸收； ④ 视患者的血电解质和酸碱情况酌情选择精氨酸、 鸟氨酸-门冬氨酸等降氨药物； ⑤ 酌情使用支链氨基酸或支链氨基酸+精氨酸混合 制剂等纠正氨基酸失衡； ⑥ 人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。 肝性脑病的防治 1 ① 有颅内压增高，给予高渗性脱水剂， 如20%甘露醇或甘油果糖，但肝肾综 合征患者慎用；（I） ② 襻利尿剂，一般选用呋塞米，可与 渗透性脱水剂交替使用； ③ 人工肝支持治疗（参见本《指南》 人工肝部分）。 脑水肿的防治 2 ① 大剂量襻利尿剂冲击，可用呋塞米持续泵入； ② 限制液体入量，控制在尿量+500~700 ml/24 h； ③ 肾灌注压不足者可应用白蛋白扩容加特利加压 素（terlipressin）等药物，但急性肝衰竭慎用； ④人工肝支持治疗（参见本《指南》人工肝部分）。 肝肾综合症的防治 3 ① 肝衰竭患者容易合并感染的常见原因是机体免疫功能低下和肠道微生态失衡等； ②肝衰竭患者常见感染包括自发性腹膜炎、肺部感染和败血症等； ③ 感染的常见病原体为大肠埃希菌等其他革兰阴性杆菌