肝衰竭诊疗指南解读泰州课件.ppt

《肝衰竭诊疗指南》解读 向家乡的父老乡亲致敬! 《指南》的出台背景：重要性 国际上对肝衰竭的研究日益重视 美国于2000年成立了肝衰竭研究小组（ALFSG），并作了大量工作 国际上有关肝衰竭过程的指南相继出台 - 肝肾综合征 - 肝性脑病 - 腹水 - ALF的处理指南 在各种肝病会议上及相关杂志中肝衰竭始终是重要 内容 《指南》的出台背景：问题 多年来国内外学术界有关肝衰竭的诊断治疗等各个领域均存在着不同看法，至今仍未统一 我国过去有关重型肝炎的分型诊断即已存在众多争论，且未得到国际承认 - 慢性重型肝炎分型在《VH防治指南》中时有时无 长期以来，我国学术界对肝衰竭的研究现状反而不够熟悉 由于肝衰竭涉及多种学科，内容广泛，难以统一意见 《指南》的总体特色 《肝衰竭诊疗指南》是我国第一部有关肝衰竭的指南 国际上仅见《急性肝衰竭处理》（AASLD，2005）的意见书，且范围局限 我国的《指南》最为全面和广泛地反映了肝衰竭的临床诊疗现状 《指南》的总体构思 在我国首次从肝衰竭而不是重型肝炎角度制订指南，从而拓宽了视野，突出了实用性 只要可能推荐意见均有文献依据，并将证据分为3个级别，4个等级 反映了国内外肝衰竭研究的最新进展 求大同，存小异，力求反映最新共识 分成3个相对独立而又相互关联的部分 - 肝衰竭的定义和诱因 - 肝衰竭的分类和诊断 - 肝衰竭的治疗 肝衰竭的定义 国外：多称肝衰竭（liver failure） 国内：多称肝功能衰竭 原因：国外较看重整个肝脏，而国内较看重肝脏功能 欧美：较重视肝衰竭这一病理生理过程 我国与日本：较重视重型肝炎（日本称剧症肝炎）这一临床诊断 肝衰竭实为复杂的临床症候群，故《指南》的定义突出显示了它的多样性 肝衰竭病因组成的差异 国内外的病因学确有差异 随着国际化进程众多差异正在缩小 我国对乙酰氨基酚等西药中毒所致肝衰竭逐渐增多 国外中药所致肝衰竭亦见增加 国内HIV与HBV或HCV混合感染所致肝衰竭正在增加 国外由于亚裔的大批移民，HBV所致肝衰竭亦在增多 “ALF的病因是最好的预后指征之一”（AASLD指南） 肝衰竭本身就是异质性的群体，故无必要过分强调病因与接轨的关系 分型诊断 表 肝衰竭的分型 肝衰竭分类和诊断：争执焦点 对肝衰竭命名和分型方法不一致 对临床诊断命名不统一 我国和日本较为重视临床诊断，欧美国家只有暴发性肝炎一种临床诊断 对是否将肝性脑病列为肝衰竭必备条件，意见尚不统一 对过去肝病史的认识不一 肝衰竭分类和诊断：统一趋势 命名：简化为ALF（包括急性和亚急性）和CLF（包括慢加急性和慢性失代偿性）两大类 分型：过去用于区分病程长短的名词（如超急性、急性及亚急性）已主张不用 临床诊断：采用临床诊断与病理生理诊断相结合的办法 肝性脑病作为肝衰竭必备条件：倾向于酌情处理 - 在ALF仍应作为必备条件（但早期病例可无肝性脑病） - 在CLF则以肝失代偿为主要表现 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Wasmuth等 有肝硬化的组织学改变 有肝硬化室验室或超声证据 最近发生黄疸、腹水、凝血障碍和／或肝性脑病Ⅱ～Ⅲ级，符合肝失代偿定义，且须住ICU病房 不存在可影响肝功能的肝细胞癌（HCC）或代谢性肝肿瘤等 在近3月内未用免疫抑制治疗 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Jalan等 有代偿性慢性肝病 最近因脓毒症或上消化道出血等发生肝功能恶化 述评：临床上脓毒症或上消化道出血等常为肝失代偿的表现 慢加急性肝衰竭（ACLF）定义 Schmidt等：8例MARS 酒精性肝硬化：6例 酒精性脂肪肝：1例 Alpha1-AT缺乏症合并感染：1例 评述： 8例病人几乎都是肝硬化 慢性肝衰竭定义 慢性肝病基础上发生多种肝功能的进行性降低 伴有间歇性肝性脑病发作，是门脉明显高压和慢性终末期肝病的标志 表 急性肝衰竭和慢加急性肝衰竭的鉴别 新方案的优点 符合国内外学者的最新认识 以肝细胞坏死为主者可归入ALF或SALF - 二者以2周为界 以肝功能失代偿为主者可归入ACLF或CLF - ACLF：慢性肝病基础上出现急性肝功能失代偿 （T.Bil≥171μmol/L） - CLF：终末期肝病基础上出现慢性肝功能失代偿 （T.Bil＜171μmol/L ） Classification of Liver Failure Acute Liver Failure (ALF) Encephalopathy within 8 wks of onset disease Acute-on-Chronic Liver Failure (A-CLF) precipi