老年骨科手术麻醉评估杨拔贤优质课件.pptVIP

影响PPC发生率的因素 ①一般因素：吸烟、肥胖及年龄； ②肺部疾病：COPD病史，包括肺气肿、慢性支气管炎及限制性肺部疾病； ③麻醉方法：气管内全麻及椎管内麻醉； ④手术类别：非胸腹部手术(＜1％)，胸部及腹部手术(6%-70%)。 * PPC与术前肺功能 术后PPC的发生率，术前肺功能异常者为正常的23倍； 腹部手术者为非腹部者的4倍； 吸烟者为不吸烟者的4倍； 年龄60岁以上者为60岁以下的3倍； 体重超过标准体重20％的肥胖者为正常体重的2倍。 * 术前应进行肺功能检查 ①有肺部疾病史； ②有肺通气限制因素者，包括肥胖(超过标准体重20％)、脊柱侧凸和有神经肌肉接头疾病者； ③明显影响肺通气的手术，如腹疝、胸内及胸壁手术、60岁以上行上腹部手术者； ④吸烟者严重者(每月超过20包)； ⑤近期(＜30天)患有上呼吸道感染者； ⑥年龄超过65岁者。 * 术前治疗方法 ①停止吸烟(＞1周)； ②如果患有慢性支气管炎者，应服用祛痰药和适当的抗菌素； ③根据肺功能检查结果，服用支气管舒张药； ④雾化吸入以利于有效排痰； ⑤胸部物理治疗(CPT)、体位引流、深呼吸和咳嗽训练等。 * 血栓与凝血 应激 → 血小板附着度↑、纤溶↓ 高凝状态→血栓形成(心、脑、深静脉) 深静脉血栓总发生率： 47.6%，近端血栓发生率1.3%。 普外手术：49.29% 胸外手术：54.77% 神经外科手术：53.85% 泌尿外科手术：47.2% 骨科手术：35~60% 低分子肝素抗凝者，仍有43.57% * 抗凝药与出血危险 影响凝血药物 出血风险 阿司匹林 ≤1：15万 NSAIDs ≤1：1.5万 静注标准肝素 中—高 皮下肝素 低 预防低分子肝素 高 治疗低分子肝素 极高 抗血小板药物 高 华法林 INR3时，高 凝血酶破坏剂 极高 * 围术期使用抗凝剂的处理 （预防性肝素或速避凝） 涉及科室：骨关节、血管外、透析病人 硬膜外穿刺必须在上次给药后12小时 拔硬膜外管在最后一次给抗凝药12h后 拔硬膜外管后2h，才能再次给药 * 脊柱手术的麻醉管理 脊柱手术麻醉特点 颈椎手术的麻醉 胸椎手术的麻醉 腰椎手术的麻醉 脊髓损伤患者手术的麻醉 * 脊柱手术麻醉特点 手术体位较复杂：颈椎和肩部手术多取头高位；髋关节手术多取侧卧位；脊柱手术多取俯卧位。应注意： (1)确保呼吸道通畅，防止气管导管扭折、脱出。在体位改变前后应常规检查导管位置。 (2)当手术部位高于右心房时，都有发生空气栓塞的危险。 (3)防止：声带受压而引起声带麻痹；血管长时间受压而引起远端缺血或血栓形成；外周神经过伸或受压而引起术后神经麻痹；眼部软组织受压引起的视网膜损伤。 * 手术失血较多，尤其是骨面渗血或椎管内出血很难控制，应有充分估计和准备。 术中脊髓功能的监测： (1)诱发电位：将一电极放置在腓总或胫后神经干的周围，另一电极放置在颅顶部。刺激神经干的脉冲通过脊髓到达大脑皮层后显示出波形。如果波形幅度降低或周期延长，表示脊髓有损害。 (2)唤醒试验：在手术期间通过减浅麻醉，让病人在基本清醒状态下能按指令活动。先让病人双手握拳，再动双足。活动良好，表示无脊髓损伤。 * 颈椎手术的麻醉 困难气道发生率高：显露声门困难者 20%；合并风湿病者为48%；颈椎骨折或肿瘤者为23~24%；有固定装置者插管更为困难。 颈椎病患者可因气管插管操作导致神经损伤加重。术前知道颈椎不稳定者插管后神经症状恶化的发生率为1~2%；术前不认识者，发生率到达10%。 俯卧位 * 气管插管方法 麻醉方法：局麻、神经阻滞、气管内插管全麻 清醒插管：维持正常肌力可稳定颈椎，可在插管或体位改变后检查神经功能，需患者配合。 静脉诱导插管：舒适，因消除对刺激的反射，插管较为容易，但需要固定颈部位置。 可选择可视喉镜、硬质纤维镜、纤维支气管镜 喉罩：俯卧位不用 * 注意事项 围术期避免脊髓压迫和神经损伤，尤其是插管、体位变化时 术中要求麻醉平稳，维持头部稳定，避免病人移动。 俯卧位时应确保呼吸道通畅，防止导管扭折、脱出或滑入。在体位变更前后均应检查导管位置。 在头高位时，血压不宜维持过低，以免发生脑供血不足。防治空气栓塞 对于高位颈椎手术不宜过早拔管，术后呼吸支持12~24h。避免因延髓水肿、喉头水肿、声带麻痹、气道痉挛等引起的严重呼吸道梗阻和呼吸抑制。 * 胸椎手术的麻醉 脊柱畸