一起起重伤害事故的调查分析.doc

一起起重伤害事故的调查分析 2010年5月16日电解分厂阳极组装车间发生一起工伤事故，运行三班操作工王海荣在进行插导杆作业时，被滑落的导杆砸伤，造成左胫骨平台粉碎性骨折。生产安环部安环科，经向当事人王海荣、当班天车工刘晶、当班班长刘永祥、操作工李吉祥询问，并现场调查了解、模拟实验，确定此事故是一起起重伤害事故。 一、事故经过： 2010年5月16日3:30，电解分厂阳极组装车间运行三班操作工王海荣和杨国荣在进行插导杆作业，当刘晶吊起导杆架上倒数第三根导杆组（三爪）时，刚吊起的导杆从导杆卡具中滑脱，王海荣躲避不及，被滑落的导杆砸到安全帽后滑到左臂上，接着滑落到左大腿靠近膝关节处，扫过小腿、脚踝，王海荣坐倒在地。当班工人李吉祥拨打2825120，联系救护车和班长李永祥将王海荣送市急救中心急救，拍片显示为左胫骨平台粉碎性骨折。 二、当时状况： 经现场查看并询问当事人，当时场景情形如下： 1、钢丝绳、钢卸扣良好。 2、王海荣当时脚下未受磕绊。 3、天车工刘晶持证上岗，操作证在使用有效期内。 4、当事人精神状态良好。 5、起吊时导杆组未在地面上拖拉。 6、工作现场光线良好，满足起重作业需要。 7、当时叉车、中频炉、天车等都在工作，噪音较大。 三、在上述基础上经反复分析，事故原因如下： 1、导杆组起吊后从卡具中滑落的主要原因是天车歪拉斜吊。阳极导杆组堆放架设计位置不合理，致使每次作业到最后几组时，天车小车不能停在导杆组正上方垂直起吊。当小车向南驶到极限位置时，吊钩垂线距倒数第一根导杆组1.7米，距倒数第三根导杆组1米。 2、卡具长期使用出现变形且卡口光滑是重要原因之一。现场实测，该卡具内口宽13厘米，外口宽14.5厘米，张口变大；平放卡具，一角翘起13毫米，卡具扭曲；卡具上下两边光亮，下边缘已呈缓坡势。 3、天车起吊前，王海荣和天车工刘晶未进行有效的信息沟通是事故发生的重要原因之一。王海荣并未发出起吊信号——手势和口令，说主要通过天车工观察后起吊；天车工却说接收到信号即起吊导杆组，未留意卡具是否到位。起重工和卡导杆操作工在长期工作中形成的一种不安全的“默契”，所产生的信息误差（实为违反起重作业规定）为导杆滑脱埋下隐患。 4、阳极组装车间未明确要求员工在导杆组起吊时躲避至一定范围外的安全区域，致使导杆突然滑脱时，操作工躲避不及。 5、阳极组装车间日常安全检查不够细致，思想麻痹。歪拉斜吊、卡具变形、起重信号不清，同样存在其他班组工作中，员工司空见惯习以为常不以为然。 二0一0年五月二十五日