问诊及病历编写课件.pptVIP

问诊及病历编写;掌握;根据所得资料书写完整病历 下一次实习课时交 占总成绩的10% ;家族史;姓名;籍贯;技巧、方法;主 诉;问诊先从主诉开始询问 先进行礼节性的交谈，然后从主诉开始询问 注意追溯首发症状开始的确切时间 如：请问你是哪里不舒服啊？给我讲讲你生病的具 体情况，好吗？;用一、二句话概括，并注明发生到就诊时间 右下腹痛1小时 咳嗽、咳痰20年，气促2年;主 诉;简明扼要，一般要求在20字以内 能反应对主病的诊断线索 转移性右下腹痛1小时 反复咳嗽、咳痰20年，劳力性气促2年;选较主要的和特征性的症状或体征 有症状则尽量不用体征 有体征则尽量不用实验室检查结果 无症状，无体征，可用实验室检查结果 不能用诊断用语;例： ;现 病 史;起病情况（急、缓）与患病的时间 多个症状从首发症状开始，按时间顺序询问，时间长短视病程而定 时间按统一的格式书写;主要症状的特点： 部位、性质、程度、时间及加重或缓解的原因等 病因与诱因 病因：外伤、中毒、感染 诱因：气候、环境、情绪、起居饮食失调 ;病情的发展与演变 主要症状的变化和新症状的出现 伴随症状（阳性伴随症状与重要阴性症状） 在主要症状的基础上同时出现的其它症状 鉴别诊断的依据;诊治经过：接受过诊断措施及结果 就诊医院：医院名称，或至少医院级别 检查结果、诊断名称 诊治的措施和结果：药物名称、用法、剂量、 时间、疗效等 ——书写时用双引号或（名称、用法、剂量/具体不详）;病程中的一般情况 精神、体力状态、食欲、睡眠及大小便 ;7个方面连成一段文字描述，描述顺序： ;一般固定的格式： ;围绕主诉进行询问，紧紧抓住主要症状变化的主线 ;既往史;既往史;既往史;系统回顾;系统回顾;系统回顾;个 人 史;个 人 史;个 人 史;月经史;月经史;婚姻生育史;婚姻生育史; 先用一段描述婚育史 再另起行写子女情况,每一位占一段;家族史;家族史;问诊的基本方法;问诊的基本方法;先进行礼节性的交谈，营造宽松和谐的环境 问诊一般由主诉开始，逐步深人进行有目的、有层次、有顺序的询问 避免暗示性提问和逼问 提问时要注意系统性、目的性和必要性，避免重复提问;避免使用有特定意义的医学术语 注意及时核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 尽可能让患者充分地陈述和强调他认为重要的情况和感受，但离题时要根据陈述的主要线索灵活地把话题引导回来 ;仪表和语言 举止端庄大方、不卑不亢，让病人对医生有信任感 态度亲切，有礼貌，举止友善，建立良好的医患关系 恰当地运用一些评价、赞扬与鼓励语言 认真对待患者的提问，遇到不清楚或不懂时问题，不能随便应付;完整病历格式;;;;;;;