个案概况-建德国小.DOC

基隆市落實校園三級預防自殺防治危機管理輔導機制增進學校教師對學生的了解，提供適當有效輔導，有效處理學生自殺防治問題。增強學校教師對憂鬱症與自殺高危險群的認知，建立學校三級預防危機管理輔導機制，期能藉由專業機構及協助，落實校園自殺防治工作。辦理日期服務對象： 學生。 2因身心受創遴聘專業人員精神科醫療人員或心理諮商人員校：附件2、心理危機減壓團體：校園危機事件發生後，校內相關人員組成團體，進行心理危機減壓團體輔導，做為事件後續的支持與協助，減少因校園意外事件導致更大的衝突與壓力（需附團體輔導紀錄如附件附件申請程序：學校評估確認有危機狀況電話聯繫承辦單位國小（）轉介申請表（附件一）以密件國小轉介申請表填寫內容請參考心理衛生中心簡式健康表（附件二）及各類型高危險群個案開案標準（附件三）。與 七、有關申請學校經費核銷，請於預算範圍內覈實辦理，於辦理結束一週內提供「支用情形及撥款核計表」、「自行收納款槓收據」至教育處憑辦。 八、辦理本案有功人員由本府核定後辦理敘獎事宜。 九、本計畫經教育部國民及學前教育署核定後實施，本府得適時修正之。 十、經費：教育部國民及學前教育署或市政府相關經費項下補助。 附件一 市落實校園三級預防自殺防治危機管理輔導機制」個案轉介申請表填表日期： 年 月 日 轉介學校 轉介者 職稱 聯絡電話 E-mail 傳真 個案分類 自傷/自殺防治個案 意外災難緊急個案 其他危機個案 案主姓名 案主性別 男女 出生年月日 年 月 日 案主身分 學校教職員 學生 年 班 家長 子女在 年 班 案主電話(O) 聯絡電話(H) 手機 案主聯絡地址 　　縣 鄉鎮 里村 路街 段 巷 市 市區 鄰 弄 號 樓之 緊急聯絡人 緊急聯絡人電話 關 係 個案概況 (主訴問題) ■主要壓力源/事件： 家系圖 個人病史 □無 □曾經看過精神科，診斷或問題： □其他身心困擾： 簡略身心狀況評估（請參考心衛中心簡式健康表BSRS-5） ■BSRS計分： 　　分(如附件2) 1.有嚴重睡眠困擾 2.食慾明顯變差 3.經常容易疲倦 4.有明顯的焦慮不安與害怕 5.生氣易怒 6.情緒明顯低落 7.常處於極度惶恐與警覺狀態 8.有自殺/自傷意念者 9.常感無助感、無奈感、孤獨感 10.創傷經驗不斷地再現 11.強迫性的思考重複出現 12.明顯人際關係衝突 13.明顯壓力源導致就學、就業、生活功能下降14.其它行為困擾導致就學、就業、生活適應失調 15.其它(請列舉)　　　　　　　　 ■以上現象，持續多久： 天 轉介者評估 意見或建議 學 校 核 章 承辦人： 輔導主任： 校長： 評估結果 （轉介者免填） 附件二 簡式健康表(BSRS-5) 姓 名：_________________ 性 別：_________________ 教育程度：_________________ 聯絡電話：_________________ 出生日期：____年____月____日 填表日期：____年____月____日 說明：本量表所列舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況，請您仔細回想在最近一星期中(包括今天)，這些問題使您感到困擾或苦惱的程度，然後圈選一個您認為最能代表您感覺的答案。 完沒 輕 中程 厲 非厲 全有 微 等度 害 常害 睡眠困難,譬如難以入睡、