01江西省融资性担保机构设立申报表.docVIP

江西省融资性担保机构设立申报表 一、拟设立融资性担保机构基本情况 机 构 名 称 X 机构组织形式 机构性质 拟注册地 通讯地址 邮政编码 邮箱 传真 拟申请经营地域范围 拟申请经营业务范围 融资性担保业务诉讼保全担保履约担保业务与担保业务有关的融资咨询、财务顾问等中介服务以自有资金进行投资 拟法定代表人 联系电话 手 机 筹建负责人 联系电话 手 机 注册资本（万元） 其中： 国有资本 财政资金 出资人（股东） 出资额（万元） 出资比例（%） 总计 二、股东状况 主发起基本情况 单位名称 注册地址 注册资本 成立时间 企业法人 税务登记证号 组织机构 代码 法定代表人 经营范围 出具审计报告的会计事务所 省注协综合评价等级 AAA级 审计报告编号及时间 年 度 总资产 总负债 净资产 主营收入 净利润 2010年 2011年 x月 拟入股担保公司金额 占担保公司全部股份的比例 备注 一般发起基本情况 单位名称 注册地址 注册资本 成立时间 企业法人 税务登记证号 组织机构 代码 法定代表人 经营范围 出具审计报告的会计事务所 省注协综合评价等级 AAA级 审计报告编号及时间 年 度 总资产 总负债 净资产 主营收入 净利润 2011年X月 1345万 拟入股担保公司金额 占担保公司全部股份的比例 自然人股东 姓名 户口所在地 住所 身份证号 单位及职务 联系电话 人民银行 征信情况 无不良记录 个人资产 情况 对外投资 情况 拟入股担保公司金额 占担保公司全部股份的比例 获得荣誉奖励、社会职务等情况 三、人员情况 姓名 拟任职务 职称/学历 从事银行或担保工作年限联系电话 四、 部门名称 主要职责 负责人 联系电话 财务部 管理公司财务 招聘中 行政部 负责公司人事及法务事务 招聘中 业务部 负责开拓公司业务 招聘中 郑重声明，呈交的所有材料均属实，如有虚假或隐瞒，承担相应法律责任。 　　　　　　　　　　　　　　　　　负责人：　　　（公章）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　月　日