检体诊断学(膀胱剌激征、便秘、便血、病历书写及诊断思维、腹部检查、腹痛）.ppt

兰州大学第二医院 （二）主诉(chief complains) ： 即患者最主要的痛苦或最明显的症状或体征。应使用一、两句话加以概括，同时注明主诉自发病到就诊的时间。 兰州大学第二医院 咽痛、高热2天 活动后心悸气短2年，下肢水肿2周 多饮、多尿、多食伴消瘦1年 确诊急性白血病半年，入院行化疗 发现胆囊结石1年，入院行手术治疗 举例 兰州大学第二医院 （三）现病史（病史的主体） 2. 主要症状特点 包括主要症状出现的部位、性质、持续时间和程度，缓解或加剧的因素。 1. 起病情况及患病的时间 兰州大学第二医院 以腹痛为例： 中上腹痛多为胃、十二指肠或胰腺疾病； 右下腹痛为阑尾炎或附件疾病； 右上腹痛为胆囊炎； 全腹痛可能为急性腹膜炎等。 兰州大学第二医院 中上腹剧烈刀割样痛、烧灼样痛多为胃、十二指肠溃疡穿孔； 中上腹持续性剧痛或阵发性加剧多为急性胃炎或胰腺炎； 胆石症或泌尿系结石常为阵发性绞痛。 兰州大学第二医院 如外伤、中毒、感染等病因，以及气候变化、环境变化、情绪波动、起居饮食失调等。 4. 病情的发展和演变 包括患病过程中主要症状的变化或新症状的出现。 3. 病因与诱因 兰州大学第二医院 5. 伴随症状 在主要症状的基础上又同时出现一系列的其他症状，这通常是鉴别诊断的依据。 兰州大学第二医院 咯血 出血前伴有喉部痒感、胸闷、咳嗽。 出血后除非咽下才有黑便。 呕血 出血前有上腹不适、恶心、呕吐等。 出血后常有黑便。 兰州大学第二医院 7. 病程中的一般情况 包括精神、体力、睡眠、饮食与大小便的情况。 6. 诊治经过 包括既往诊断情况、检查结果、治疗经过等。 兰州大学第二医院 起病情况及患病的时间 2. 主要症状特点 3. 病因与诱因 4. 病情的发展和演变 5. 伴随症状 6. 诊治经过 7. 病程中的一般情况 兰州大学第二医院 主诉 寒战、发热、右胸痛三天 现病史 患者四天前因淋雨受凉后全身不适，出现咽痛。次日晨出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，测体温39度，伴有咳嗽和右上胸痛，咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至正常。昨日再次出现寒战、高热，体温最高达39.5，咳嗽、胸同痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，今来我院就诊。病后食欲下降，尿量减少，色黄，大便干结，睡眠差。 兰州大学第二医院 （四） 既往史： 包括既往健康状况和过去曾患过的疾病、外伤史、手术史、预防接种史、过敏史等。 兰州大学第二医院 （五） 系统回顾 包括头颅五官、呼吸系统、心血管系统、消化系统、泌尿生殖系统、内分泌系统、造血系统、肌肉与骨关节系统、神经系统及精神状态等。 兰州大学第二医院 （六） 个人史 包括社会经历、职业及工作条件、习惯及嗜好、冶游史等。 兰州大学第二医院 （七） 婚姻史 （八） 月经史及生育史 初潮年龄 行经期 月经周期 末次月经或 绝经时间 （九） 家族史 兰州大学第二医院 特殊情况的问诊技巧 兰州大学第二医院 （一）缄默与忧伤 （二）焦虑与抑郁 （三）多话与唠叨 （四）愤怒与敌意 （五）多种症状并存 兰州大学第二医院 （六）文化程度低下或语言障碍 （七）重危、晚期患者 （八）残疾患者 （九）老年人 （十）儿童 （十一）精神疾病患者 兰州大学第二医院 病 历 书 写 兰州大学第二医院 病历是临床医疗工作过程的全面记录，反映病人发病、病情演变、转归和诊疗情况。由问诊、体格检查、实验室检查和其他检查所获得的资料综合而成。 兰州大学第二医院 病历书写的基本要求 内容要真实。 格式要规范。 描述要精练，用词要恰当。 书写要全面，病历各项都应填全，不可遗漏。 兰州大学第二医院 病 历 的 种 类 住院期间病例，包括完整病历、入院记录、病程记录、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录等。 门诊病历，包括初诊、复诊和急诊记录等。 兰州大学第二医院 一般项目 主诉 现病史 既往史 （一）住院病历包括： 兰州大学第二医院 系统回顾 个人史 婚姻史 月经及生育史 兰州大学第二医院 家族史 体格检查 实验室及特殊检查 摘要 便秘的临床表现 痉挛性便秘时可扪及痉挛收缩的肠管。 直肠便秘时在左下腹常可触到粪块，肛门指诊时触到坚实粪块，排便后指诊发现因壶腹扩张四处空旷，而不易触到肠壁。 少数病例有骼骨部、臀部、大腿后侧隐痛与酸胀感觉，是由于粪块压迫第三、四及五髓神经根前支所致。 便秘的辅助检查 血常规、便常规、粪便隐血试验：为便秘患者常规检查，可提供结直肠及肛门器质性病变的线索。 直肠指检：可确定是否有粪便嵌塞、肛门狭窄、直肠