肺动脉栓塞原因待查一例心内六课件.ppt

肺动脉栓塞原因待查一例 心内六 病 史 马某 女 54岁 2008-1-14 入院 主诉：突发性呼吸困难伴胸闷3天，加重伴晕厥1天 现病史：该患入院3天前在上楼后突然出现呼吸困难、胸闷，休息后略缓解。一天前在上楼后呼吸困难、胸痛加重，面色苍白，并出现一过性晕厥。门诊以“肺栓塞，肺动脉高压”收入院。 既往史：否认高血压、糖尿病史、否认药物应用及毒物、化学制剂接触史 自带门诊心脏彩超：肺动脉增宽，肺动脉分叉处可见不规则团块状增强回声，左肺动脉近端血流细小。右心房、右心室增大 体格检查： 一般状态差，体型肥胖， BP：120/90 mmHg,HR:90次/分,心律齐，胸骨右緣第二肋间P2增强，胸骨左緣4、5肋间3/6级SM,双肺未闻及啰音，肝脾未触及肿大，双下肢无浮肿。 辅助检查： 急检D-二聚体 382 ug/L 血气分析 (14/1) PO2 46mmHg PCO2 42mmHg SO2C 82% 急诊肺动脉造影：未见明显血栓，右肺动脉主干80%狭窄。 问题 支持肺动脉栓塞的依据：症状，体征，血气分析 不支持肺动脉栓塞的依据：急检D-二聚体 不高 下一步诊治？ 风湿系列 正常 生化系列 轻度肝功损伤，肾功离子正常 肿瘤系列 正常 甲状腺系列 T3 1.27pg/ml T4 0.52pg/ml(略低，内 分泌会诊无意义） 血气分析（16/1） PCO2 32mmHg PO2 69mmHg SO2C 94% 下肢静脉彩超：左侧大隐静脉瓣功能不全 肺部增强16层螺旋CT：肺动脉主干波及左右分支后壁见不规则充盈缺损，管腔狭窄。左肺动脉起始部变细。 肺动脉64层螺旋CT血管成像：肺动脉及左右分支见不规则充盈缺损，管腔变窄。左肺动脉起始部变细。 住院期间再发一次晕厥，倒地，3-5分钟自行缓解。低分子肝素与华法令重叠，INR维持在2-3之间。出院后，口服华法令，INR仍维持在2-3之间，症状稍有缓解 2008-3-6 该患再次因活动后晕厥急诊入院，入院查体BP：80/50 mmHg,HR:120次/分, 呼吸30次／min，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，球结膜充血，颈静脉怒张，心率:120次/分,心律齐，胸骨右緣第二肋间P2增强，胸骨左緣4、5肋间3/6级SM, 肝大，双下肢浮肿（＋＋）。 血气分析: PCO2 31mmHg PO2 60mmHg SO2C 92% 急检D-二聚体 382 ug/L 风湿系列： （-） 心脏彩超：肺动脉血栓可能性大 右房右室扩大 肺动脉增宽 肺动脉高压(重度）三尖瓣返流 中-大量 二尖瓣返流 少量 左室舒张功能减低 心包积液 少-中量 胸片：双肺野透过度减低，心影增大，肺动脉段凸出 双下肢静脉彩超未见异常 下一步的诊治方案；再行肺动脉造影？安置下肢静脉滤器？ 经院内会诊建议行肺动脉造影并放置静脉滤器。术中急性血管扩张实验（－） 给予降肺动脉高压药物万他维半支 Tid 雾化吸入，症状有所改善，同时纠正右心衰，减轻心脏负荷，对症等治疗。 患者出院后预行肺动脉血栓剥脱术到北京就诊，经心内及心外相关专家会诊，认为肺动脉肿瘤的可能性大，但在行肺动脉造影过程中因右心衰、心律失常猝死。可惜的是该患者家属不同意尸检，没有病理结果证实为肺动脉肿瘤。 讨 论 不同病因引起的肺动脉巨大栓塞，临床表现不同，血栓性栓塞表现为急性型，以急性循环衰竭为突出表现：晕厥，气促、紫绀，休克，其原因除了机械作用外，还有栓塞物的反射作用和体液因素，如血栓拴子表面的血小板释放儿茶酚胺、5-羟色胺、缓激肽、血栓素A2等血管活性物质．诱发肺血管收缩、支气管收缩以及急性全身症状。 而肿瘤性则缓慢起病.主要表现为胸闷，气促进行性加重和活动后晕厥现象，并伴有右心负荷增加。血管栓塞性疾病则显示血管突然变窄或截断形成以及狭窄后扩张。超声检查可查见血管内低回声反射。MR I可显示血管腔内异常信号,常为中等信号,但不易与动脉栓塞鉴别。 肺动脉平滑肌肉瘤(pulmonary artery leiomyosarcoma)是极罕见的肺动脉恶性肿瘤,约占所有肺部肿瘤的1%，可分支气管型和肺实质型两类，临床表现缺乏特异性,术前明确诊断困难,常误诊为肺栓