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第二十八章 抗心绞痛药 本章目录 心绞痛 心绞痛的病理生理基础：心肌组织氧的供需失衡 影响心肌供氧及耗氧的因素 增加心肌供O2 （增加冠脉供血） 舒张冠A 解除冠A痉挛 促进侧枝循环形成 降低前后负荷→减小心室舒张末期压力→增加心  内膜下区血流 减慢心率→提高冠A血流灌注 抑制或消除血栓的生成 降低心肌耗O2较之于增加冠脉血流更为有效 ↓心前后负荷→↓室壁张力 ↓心率 ↓心肌收缩力 常用抗心绞痛药 1、硝酸酯类及亚硝酸酯类：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛 ）、5-单硝酸异山梨酯 2、β-肾上腺素受体阻断药：普萘洛尔、吲哚洛尔、噻马洛尔、美托洛尔、醋丁洛尔 3、钙拮抗药：硝苯地平、维拉帕米等 4、其他抗心绞痛药物：卡维地洛、尼可地尔、吗多明等 硝酸甘油（多元酯） 硝酸甘油（多元酯）的药理作用 1. 舒张血管，减少心肌耗氧量（↓氧需） 容量血管 阻力血管 扩张静脉，减少回心血量 ↓LVEDP，减小LVEDV，降低心室壁肌张力，降低前负荷 较大剂量舒张动脉，降低心脏的射血阻力，降低后负荷 2. 舒张冠状血管，增加缺血区血液灌注 选择性舒张较大的心外膜输送血管，解除冠状动脉痉挛，增加冠脉血流量 促进侧支循环开放，迫使血流从输送血管经侧支循环进入缺血区，改善缺血区血流量 3. 使冠脉血流重新分配，增加心内膜下缺血区血流量 扩张静脉，减少回心血量 ↓LVEDP，↓ LVEDV， 心室壁肌张力降低 降低心室内压对心内膜下层血管压迫，使血流从心外 膜流入心内膜下层，增加缺血区血流量。 4、保护缺血的心肌细胞减轻缺血损伤 舒张平滑肌的作用机制 临床应用 迅速缓解各型心绞痛。 酸甘油能迅速缓解各类心绞痛的发作。 在预计可能发作前立即舌下含服，可防止发作。 治疗急性心梗和心衰。 对急性心肌梗塞者，能降低心肌耗氧量，增加缺血区的供血，缩小梗塞范围。 对心衰患者，可降低心脏前后负荷。 1. 扩张血管 2. 长期大剂量应用可致高铁血红蛋白血症 机制：亚硝酸根离子（NO2-）迅速使血红蛋白氧化成高铁血红蛋白—血红蛋白携氧能力下降; 静脉注射亚甲蓝(美蓝)解救--使高铁血红蛋白还原为血红蛋白。 3. 耐受性： 连续服用2-3周后 即可出现，且存在交叉耐受性； 耐受性机制： 硝酸酯类在细胞内生成NO过程中?SH氧化 ? 巯基消耗, 含量减少所致（“血管耐受”）； 血压下降?交感活性增加?激活肾素-血管紧张素系统?水、钠储留，血容量增加（ “伪耐受”） 间歇给药法并从最小有效量开始，留有逐渐加量的余地。 硝酸异山梨醇酯（Isosorbide Dinitrate） 特点 起效较慢 口服30分钟起效，舌下含服1-2分钟起效， 较持久 作用持续时间为4小时 可口服但作用较弱 口服用于预防心绞痛 舌下含服用于缓解心绞痛 单硝酸异山梨酯(isosorbide-5·mononitrate) 口服生物利用度100％ 半衰期4-5小时，持续作用时间长达8小时 主要用于预防心绞痛 效果较硝酸异山梨酯好 第二节 β肾上腺素受体阻断药 心绞痛发作次数↓ 心电图改善 BP↓，增加运动耐量 【药理作用】 1. 减慢心率，降低心肌耗氧量： 阻滞β受体 →心率、心肌收缩力↓ →耗O2量↓↓ 抑制心收缩力，使心室容积增大，射血时间延长 → 耗O2量↑ 心肌总耗O2量↓ 2. 改善缺血区的供血、供氧： 1) 非缺血区血管阻力? ?血液流向已失代偿性扩张的缺血区?缺血区血流量? ； 2) 心率? ?心舒张期相对? ?有利于血液从心外膜血管流向易缺血的心内膜区； 3) 缺血区侧枝循环? ，缺血区灌注量? 。 【临床作用】 稳定型及不稳定型心绞痛，对兼有高血压与心律失常者更为适用，但影响血脂代谢，禁用于血脂异常。 心肌梗死，但不宜用于冠状动脉痉挛有关的变异型心绞痛患者。 注 意 抑制心脏→心率↓ →回心血量↑ →心室容积↑ →心肌耗氧量↑ 〔合用硝酸酯类〕 抑制心脏→冠脉阻力↑ →冠脉血流量↓〔变异型心绞痛忌用〕 普萘洛尔与硝酸酯类药物合用 1）协同降低耗氧量： ?-受体阻断药?对抗硝酸酯类所引起的反射性心率加快； 硝酸酯类?可缩小?-受体阻断药所致的心室容积增大，心室射血时间延长 2）但二者都可降压? 血压下降过多?冠脉流量减少?心绞痛 第四节 钙通道阻滞药 【药理作用和作用机制】 阻断L-型电压依赖性Ca2+通道 舒张外周阻力血管→↓后负荷→↓室壁张力与心室射血时间→心肌