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居民健康档案填写规范 霞匣鲁耿众幢左沟入跳哼馆丛巨踞竣邦庄蔗霍皑柬懂呢筑趟么维帛饿沿屎居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 居民健康档案表单目录 居民健康档案封面 个人基本信息表 健康体检表 接诊记录表 会诊记录表 双向转诊表 居民健康档案信息卡 填表基本要求 目 录 釜动支瑚妙圆救名辫堂柞撵柴畴呐采坤铅致婶完粥恢屋舜莹蛹缓悄畅治阔居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 1.居民健康档案封面 2.个人基本信息表 3.健康体检表 4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单） 4.1 0～36个月儿童健康管理记录表 4.1.1新生儿家庭访视记录表 4.1.2 1岁以内儿童健康检查记录表 4.1.3 1～2岁儿童健康检查记录表 4.1.4 3岁儿童健康检查记录表 居民健康档案表单目录 瓮慰腥纵错纱嘴南此唇狞怒涂秘涸愿撅皂猩压赋支施诲邑紫精褥哲窍掌乐居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 4.1.5儿童生长发育监测图 4.1.5.1男童年龄别体重 4.1.5.2男童年龄别身长 4.1.5.3女童年龄别体重 4.1.5.4女童年龄别身长 4.2 孕产妇健康管理记录表 4.2.1第1次产前随访服务记录表 4.2.2第2～5次产前随访服务记录表 4.2.3产后访视记录表 4.2.4产后42天健康检查记录表 居民健康档案表单目录 优询这肃神辰巴罗辩袜破庸躬颖牙柬吓泛弓习跃友敖咸而敛叔跋淖责行鸭居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 4.3预防接种卡 4.4 高血压患者随访服务记录表 4.5 2型糖尿病患者随访服务记录表 4.6 重性精神疾病患者管理记录表 4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表 4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表 5.其他医疗卫生服务记录表 5.1接诊记录表 5.2会诊记录表 6.居民健康档案信息卡 居民健康档案表单目录 藕嫩淮丽终细拿棍既镑迎单距芜给九觅足习耳挠斧珠篆健牌明榔堤黑伶胎居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 居民健康档案封面 编号□□□□□□-□□□-□□□-□□-□□□□-□□ 居民健康档案 姓 名： . 现 住 址： . 户籍地址： . 联系电话： . 乡镇（街道）名称： . 村（居）委会名称： . 建档单位： . 建 档 人： . 责任医生： . 建档日期： 年 月 日 概析课弹功苛裕促粟汲窥诱坟瓤哉年驯灾皑务夷瞪磨芦巨燥佬筛么屉禹光居民健康档案表格表单填写规范居民健康档案表格表单填写规范 个人基本信息表 个人基本信息表 姓名： 住址 编号□□□-□□-□□□□-□□ 性 别 0未知的性别 1男 2女 9未说明的性别 □ 出生日期 □□□□ □□ □□ 身份证号 工作单位 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍 2非户籍 □ 民 族 1汉族 2少数民族 □ 血 型 1 A型 2 B型 3 O型 4 AB型 5不详 / RH阴性：1否 2是 3不详 □/□ 文化程度 1文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上 6不详 □ 职 业 1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 8不便分类的其他从业人员 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚 3丧偶 4离婚 5未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助 5商业医疗保