记全国首例自体肾移植及腹膜后肿瘤切除手术申江华课件.pptVIP

病历讨论 记全国首例自体肾移植及腹膜后肿瘤切除手术 --申江华 病史介绍 女性,13岁,４５ＫＧ，以”右侧腰腹部疼痛伴呕吐3天”入院. 查体:右侧腰腹部隆起可扪及一巨大肿块,约15cmx15cmx20cm大小，包块质硬，固定，右下腹可见一长８cm的手术疤痕． 辅助检查：同位素显象示：左肾(-);右肾血供基本正常，ＲＦ略下降，上尿路引流缓慢；ＣＴ示：右腹膜后占位，考虑畸胎瘤可能性大；血常规示：ＨＢ１３０Ｇ/Ｌ，患者其余情况可． 术前诊断：１.腹膜后肿瘤２.阑尾切除术后 如果是你做麻醉,请问你应该怎样准备?重点? 手术麻醉过程介绍 入室后监测各项生命体征．R 63次/分 BＰ 118/70mmg; 快诱导麻醉(咪唑3mg 芬太尼0.2mg 异丙酚80mg 维库溴铵5mg)插管成功后，做左桡动脉及右中心静脉穿刺，同时监测 CVP（12cm H２Ｏ） (请问:为什么CVP高?容量够了吗?) 手术在10:08分开始,患者各项生命体征平稳，用异丙酚/雷咪芬太尼/间断推注维库溴铵维持麻醉，手术大约进行４０分钟时，决定切除右肾与于充分暴露肿瘤，待肿瘤切除后再行自体肾移植术．手术一共进行了１１小时左右，术中出入量如下： 问题: 血压虽平稳，晶︰胶合适吗？若你做麻醉，你如何选择晶、胶体？是否有一定的比例？适应症？是否有极量？是多少？ 肿瘤大约在手术进行到８个小时左右被成功切除（重约２公斤），而后进行自体肾移植术，约３小时左右． 问题：在切除了被丰富的血管所包绕的巨大肿瘤后，创面较大，渗血较多，而此时需要进行肾移植术，又需要较高的血压维持，请问此时你会怎样处理这个矛盾？ 整个手术基本平稳，血压维持在１００/５０mmHg左右，手术后期（移植期）用过一次去氧肾５０ug. 术中查过三次血气： １.ＰＨ７.４３３　Ｈb10.98g/dl Po2 1８７mmHg BE -0.7mmol/L HCO3- 24.1mmol/L Lac 0.5mmol/L,余（－） ２.ＰＨ７.３７１　Ｈb９.98g/dl Po2 176mmHg BE –３.６mmol/L HCO3- 2１.５mmol/L Lac １.７mmol/L,余（－） ３.ＰＨ７.４２６　Ｈb１１.２g/dl Po2 1６３mmHg BE –２.３mmol/L HCO3- 2２.９mmol/L Lac １.０mmol/L,余（－） 手术结束后带管送回肝Ｄ监护室．生命体征平稳． 术后第二天随访已拔管，清醒，生命征平稳． 此例麻醉有那些方面需要改进？ * * 术中出入量 总入量（１０７９０ml） 总出量（６２００ml） 失血量1600 ml 尿量4600ml 代血浆5250ml红细胞 600ml 晶体液4600ml 血浆340ml 动物研究表明,无直接或间接的影响 过敏样反应。血淀粉酶浓度升高，可能干扰胰腺炎的诊断.可能发生与剂量相关的血液凝结异常 治疗和预防血容量不足,ANH,红细胞压积应不低于30%。每日最大剂量33mL/kg。 维持4-6小时,最低毒性剂高于9g/kg(每天)，该剂量相当于人体最大治疗剂量的3倍以上 羟乙基淀粉 孕妇及哺乳期妇女用药 不良反应 适应证 药理作用 尚未观察到对胎儿有影响.但是扔存在很低的过敏反应危险,故应用时应权衡利弊 由血管活性物质释放引起.病人通常表现为变态反应（较重）输注本品期间下列化验指标可能不稳定:血糖、血沉、尿液比重、蛋白等. 低血容量性休克、手术创伤、烧伤及感染的血容量补充,手术前后及手术间的稳定血液循环,体外循环(血液透析,人工心肺机)血液稀释,脊髓及硬膜外麻醉后的低血压的预防 T1/2为4小时,增加血浆容量,使静脉回流量、动脉血压和外周灌注增加,其产生的渗透性利尿作用有助于维持休克病人的肾功能 4%琥珀酰明胶 孕妇及哺乳期妇女用药 不良反应 适应证 药理作用 妊娠期和产后妇女用药应密切观察 偶可出现一过性皮肤反应（荨麻疹）、恶心呕吐、低血压、心动过速、心动过缓. 高血压患者、食道静脉曲张、出血性疾病患者禁用 失血性休克者；严重烧伤、败血症、胰腺炎等引起的失体液性休克者 每日最高可达2500ML.小儿:10-20ML/KG T1/2为4-6小时,对出凝血时间及血小板功能无明显影响，仅有血液稀释作用。 聚明胶肽注射液 孕妇及哺乳期妇女用药 不良反应 适应证 药理作用 尚不明确 .心、肝、肾功能不全、高血钾、高血钠、代谢性或呼吸性碱中毒病人慎用 本品可作为水、电解质的补充源和碱化剂。本品与血液和血液成分相容，可使用同一给药装置在输血前或输血后输注，可加入正在输注的血液组分中，或作为血细胞的稀释液。