糖尿病治疗“第六驾马车”.docVIP

糖尿病治疗“第六驾马车” 　　支持专家：上海交通大学附属第六人民医院内分泌代谢科包玉倩教授、普通外科张频教授 　　在糖尿病治疗上，长期以来一直是采用糖尿病知识教育、饮食治疗、运动治疗、药物治疗和自我血糖监测“五驾马车”齐头并进的方法，“糖尿病是慢性病”这个观念也已在众多“老糖友”心里根深蒂固。然而目前，这一观念受到了挑战，上海市六医院的医生们证明，手术或可作为“第六驾马车”为“糖友”摘帽。如今，近百名在六院接受过手术的患者们用自己良好的身体状况为手术效果作了最好的证明。 　　与糖尿病说再见 　　作为第一个吃螃蟹者，老李做手术的决心却是十分坚定的。术前体重80千克、腰围2尺8寸，而且以每年半寸的速度增长，BMI指数更是高达30，再加上近20年的病史，父母均因糖尿病并发症过世，情绪变化和生活习惯的改变使得血糖不停地波动，近期又发现胰岛功能已逐步开始减退，这些都让老李痛苦不已。得知六院已经开展了微创手术治疗糖尿病的研究后，他主动要求进行手术治疗。 　　要进行手术首先要过内分泌关。内分泌代谢科的包玉倩教授为老李做了细致的检查，确定了他有手术指征，他的胰岛功能、器官状况等均符合手术条件，随后普外科张频教授着手为其制定个性化的手术方案。 　　这是一个十分神奇的手术。术后第二天，老李的血糖指标就开始下降，术后第三天，指标已恢复至正常水平，半年后，老李的体重降到了60公斤左右，而且在不打针不吃药的情况下，至今仍维持在这个水平，血糖指数和糖化血红蛋白指数也处于正常范围内，终于如老李自己所期待的那样，他摆脱了吃药打针的痛苦。 　　目前，在市六医院接受手术的患者中，年龄最小的17岁，最大的66岁，平均空腹血糖从术前的7.14mmol/L降到术后5.62mmol/L，平均餐后两小时血糖则从11.12mmol/L降到6.93mmol/L，除一例因术前胰岛功能稍差故尚需注射胰岛素外（注射量从术前的28单位下降到术后6单位），其他患者均不再需要接受药物或胰岛素治疗。 　　一枚鸡蛋般大小的胃 　　“腹腔镜下胃空肠旁路术是一个微创手术，首先缩小胃的容量，根据个人情况缩小至25～50毫升左右，使得患者减少食物的摄入量，胰岛素抵抗减少，同时让肠道改道，把远端小肠与胃吻合，即人为造成‘短路’，重建肠道顺序，使小肠对营养物的吸收集中到远端，以此改变胃肠的激素分泌模式，并使肠道内的胰高血糖素样多肽-1（GLP-1，一种激素）水平升高，这种激素可以增加人体内降血糖激素——胰岛素的水平，同时可以降低人体内升血糖激素——胰高血糖素的水平，从而起到降低血糖浓度的作用。”张频教授的话听上去十分专业，实际包含两层含义：一是缩胃，二是让肠道改道。缩小胃容积可以控制患者食物的摄入量，从而减少能量的摄取与糖代谢负荷；改变肠道路径则可以同时达到促使降糖激素分泌和抑制升糖激素分泌的作用，双管齐下降 　　血糖。 　　“张教授用一个鸡蛋大小的胃帮我摘掉了戴了近20年的糖尿病帽子”，老李笑着说。对于患者来说，手术后最大的限制就是饮食。因为胃容量的缩小，老李必须严格按照医生的规定来控制自己的饮食，以保证营养的均衡。“听说也有人不听医生劝告，术后一周就去吃火锅后来吃到吐的，这是对自己的极端不负责任”，老李告诉记者。 　　“摄入量的减少可能会带来一系列营养不良的并发症，如骨质疏松、贫血等等，所以我们要求患者在术后严格遵医嘱，同时一定要配合做好随访。当然，因为血糖正常了就放开了，大吃特吃也是十分不妥的，后果不堪设想”，包教授提出忠告。 　　并非人人可乘的公共马车 　　欧美国家早在上世纪80年代就已开展胃空肠旁路手术以治疗糖尿病，经其几十年的临床研究证实，此手术效果显著，手术有效率达95%，完全缓解率达83%以上。2009年，世界糖尿病治疗的权威机构——美国糖尿病协会更是将此手术列入《糖尿病防治指南》，将其确定为糖尿病的常规疗法。然而，为了保证手术效果，胃空肠旁路手术的指征十分严格，也就是说，并不是所有的糖尿病患者都可以接受这个手术。 　　包玉倩教授指出，国内在参考了欧美和亚太外科减重手术标准的基础上，结合中国人的身体特征和特点，以及手术治疗肥胖症的经验，于2010年发布了中国专家指导意见，肥胖的2型糖尿病人经过规范的非手术治疗后效果不佳者，只要没有明显手术禁忌征，均可考虑进行手术治疗。但2型糖尿病的手术治疗效果与其糖尿病病程、胰岛细胞功能、病人年龄等多种因素有关。首先，患者的体重指数应≥32kg/m2（体重千克数除以身高米数之平方）；其次，病程应不大于15年，以保证其胰岛储备功能在正常下限1/2以上，C肽≥正常低限值的1/2；另外，患者年龄应不大于65岁。 　　“这其实只是糖尿病治疗的一种方式，并不能完全替代药物和胰岛素的治疗。”张教授指出，如果患者本人手术意愿不强烈、胰