呼吸机相关性肺炎诊断治疗及预防好文档.pptVIP

表3 已用抗生素患者的经验性调整治疗 已用药物 首选 可选 青霉素类 头孢菌素类 庆大霉素/妥布霉素 亚胺配南 喹诺酮类 碳氰霉烯类 碳氰霉烯类 环丙沙星 环丙沙星/氨基糖苷类* 氨基糖苷类 头孢吡肟 哌拉西林/三唑巴坦，头孢哌酮/舒巴坦,头孢吡肟（？） 阿米卡星 美罗培南，头孢吡肟（？） * 依据本地药敏监测资料 四、策略上的一些考虑 抗生素轮换或循环使用策略 此策略旨在有目的地保护抗生素降低或避免产生耐药菌。 “降阶梯”（de-escalation）策略 在最初的治疗时必须选用强有力，且广泛覆盖的抗生素，但不能长期使用。一旦明确病原体即针对性治疗。 五、其他有关问题 遵循药动学/药效学原理制订用药方案。 单药治疗与联合治疗： 重症和晚发性VAP经验性治疗应当是联合治疗，确定病原学诊断的目标治疗以及早发性、轻中症VAP经验性治疗可以单药治疗，但多耐药菌如铜绿假单胞菌、不动杆菌例外。 气道局部给药：不主张。 VAP的预防和控制 一、职工教育和感染调查 对医务人员的教育（A） ICU调查，信息反馈（ A ） 不必对病人及其呼吸治疗设备或配件等带菌状态常规细菌培养检测（ A ） 二、阻断病原菌传播 呼吸治疗器械消毒 消毒前彻底清洁（ A ）； 凡直接或间接接触呼吸道粘膜的物品均需灭菌或高水平消毒（A）； 高水平消毒：76℃30min加热，或化学消毒剂（如2％戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）； 内机部分不必常规灭菌、消毒（A） 同一病人使用的呼吸机其回路管道更换时间不要48h，除非肉眼可见呼吸道分泌物污染（A）； 不同病人之间使用时要经过高水平消毒（B）； 一次性用品不要重复使用，除非经处理已不具危险性，且功能完好和较好经济价值（B）。 冷凝水要定期引流倾倒，避免流向病人气道，操作后要洗手（B）； 不主张在呼吸回路的呼气管远端放置滤器或弯道收集冷凝水（D）； 不主张在回路的吸气管道与湿化罐之间放置滤菌器（B）； 使用热湿交换器代替加热湿化器可减少VAP的发生（C）。 洗手与戴手套 凡接触粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接触人工气道和正在使呼吸治疗设施前后均应洗手（A）。紧急或洗手设备使用不便时可用干式洗手法。 处理呼吸道分泌物或其污染的物品时应戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引时可用清洁手套，并非必须无菌手套（D）。开放吸引系统要用一次性无菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用无菌水（B）。不同病人间作吸引时要更换整个长条吸引管，并且更换吸引瓶（B）。 下列情况应更换手套并洗手（A）： 接触病人之后 接触呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接触另一病人、物品或环境表面之前； 接触同一病人污染的身体部位与呼吸治疗设备之间。 如果预计会有呼吸道分泌物污染，则应穿隔离衣，并在处理下一病人前更换之（B）。 其他 气管切开应在无菌环境下进行（B）；更换气管套管要注意无菌技术，重置的套管要进行无菌或高水平消毒（B）； 严格控制室内人员数量，保持空气流通。可采用净化消毒器消毒室内空气（B）。避免用大容量雾化器对室内空气进行湿化，除非对其每天进行灭菌或高水平消毒处理，而且雾化液要用无菌水（A） 三、改善宿主易感性 防止吸入和细菌易位 避免使用可抑制呼吸中枢的镇静药、止咳药，对昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（B）；如无反流指征，患者应取30～45°角的半卧位减少胃液返流和吸入危险性（B） 定期检查胃管放置是否正确和观察肠动力，如听诊肠鸣音来判别胃内容物残留情况，调整食量和速度，以免返流（B）；鼻饲采用间歇性（B） 声门下分泌物引流（SSD）可减少VAP的发生（C）；气囊放气或拔管前应吸引和确认气囊上方分泌物已被清除（B）。 如条件许可，应使用无创新MV（A） 预防应激性溃疡倡导使用硫糖铝，而避免使用H2－阻滞剂和抗酸剂（A）。鼻饲酸化饮食（D）。不广泛提倡选择性消化道脱污染（SDD）（B）。 避免呼吸道局部使用抗生素（B）。 其他 不推荐使用经口而非经鼻插管来预防VAP（D）。 粒细胞减少、器官移植等高危人群应予保护性隔离（B）。 肺炎链球菌疫苗使用价值有限（C）。 呼吸机相关性肺炎的（VAP） 诊断、治疗和预防 VAP的定义 机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后5天为界区分为早发性和晚发性VAP。 呼吸机相关性肺炎的病因学 大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见: 铜绿假单孢菌 变形杆菌属 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 早发的 VAP 主要是非多重耐药菌 迟发 VAP 为多重耐药菌 (-) (+) 发病机制 1. 口咽部定殖菌吸入 口咽部分泌物常积存于插管气囊上方形成