脑卒中后膝过伸的研究..ppt

脑卒中后膝过伸的康复研究 康复医学科 邵琦 目录 1 膝过伸的概念 正常情况下，膝关节的稳定性是由其周围的骨性结构、韧带、关节囊和肌组织等来维持。膝过伸现象存在于脑卒中后的偏瘫患者，多因患侧下肢肌力不足、平衡协调能力下降、原始运动模式出现以及不正确的锻炼方式等造成，且一旦出现将很难纠正。据统计，约75%的脑卒中患者会出现下肢的功能障碍，而膝过伸又是康复训练中出现的一种常见现象，尤以在社区中进行康复的后遗症期患者发生率较高。由于此不良步态影响到患者的步行能力，要提高脑卒中患者的生活质量，膝过伸将必须得到重视。 膝过伸也被称为膝反张或膝反屈畸形，又称“琐膝”现象，即在行走或站立过程中，患侧下肢在支撑期出现膝关节过度伸展（膝伸展角度大于5°），身体重心后移，患侧髋关节过度屈曲，身体出现后倾趋势的现象。 分级 根据膝反屈程度，分为轻度（10°以下）、中度（10-30°）和重度（30°以上）[《小儿脑性瘫痪》?李树春?河南科学技术出版社??2000，10??]。 2 脑卒中后膝过伸的原因 普遍认为，脑卒中后膝伸是股四头肌肌力弱，无法完全支撑体重；屈膝肌肌力弱，支撑期时不能保持膝关节的正常屈曲角度；股四头肌痉挛，膝关节不能轻度屈曲；膝关节本身骨性变化等。 2.1 股四头肌肌力弱，不足以支持体重 当站立或行走时因患腿在支撑期伸膝不稳，患者常用前倾上身的代偿方法，使身体重心达膝关节的前方，被动伸直膝关节以增加其稳定性，便导致膝过伸的发生。 2 脑卒中后膝过伸的原因 2.2 屈膝肌（腘绳肌）肌力弱 支撑期时不能保持膝关节的轻度屈曲0°～15°。 2.3 原始运动模式出现 股四头肌高度痉挛，使膝关节出现过伸展，且不能主动屈曲，合并踝关节背伸无力或腓肠肌痉挛导致的足下垂，迫使患肢出现偏瘫步态。 2 脑卒中后膝过伸的原因 2.4 踝关节以上本体感觉减退或丧失，前后肌群收缩不协调导致膝过伸 膝关节周围肌梭和腱器官发出的本体感觉神经冲动由Ⅰa 纤维（属于快传纤维直径较粗，传导来自肌肉的动脉和静脉信息，如肌肉牵张、牵张速度和肌肉长度等）传入脊髓，一是直接兴奋该肌的运动神经元，同时通过抑制性中间神经元的活动，抑制拮抗肌的活动，使主动肌和拮抗肌相互配合、制约，完成协调动作。当患侧肢体因本体感觉障碍而出现交互抑制障碍时，患者则不易准确获得患膝位置觉和不能抑制过高的股四头肌肌张力，导致患膝屈伸协调功能障碍，出现膝过伸。 2.5 膝关节本身骨性变化，致膝关节位置不正常。 至于膝过伸的本质性原因，现有文献仍无明确报道。 2 脑卒中后膝过伸的原因 1，伸肌肌力和屈肌肌力严重不平衡，即屈肌肌力过小。 2，伸膝肌张力过大 3，伸膝肌无力。 4，小腿三头肌张力过高/ 即足下垂，被动不能越过中立位。 5，可能和髋关节控制有关 6，小腿三头肌痉挛,导致的代偿性膝过伸 7，伸膝装置太强导致的膝过伸 8，髋关节的屈曲挛缩，骨盆旋后，或是臀大肌后伸无力，都可以引起膝关节的过伸。 9，躯干的控制能力对膝关节的过伸也有影响 10，股四头肌肌力弱也是膝过伸的原因之一 11，一侧膝关节无力导致对侧代偿膝过伸； 12，蹠屈肌痉挛或挛缩导致膝过伸； 13，膝塌陷步态时采用膝过伸代偿； 2 脑卒中后膝过伸的原因 14，支撑相伸膝肌痉挛； 15，躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促使膝关节后伸以保持平衡 16，跟腱挛缩导致的代偿性膝过伸 17.膝关节囊及韧带的松弛?，膝关节控制能力差，? 18.股四头肌肌力降低或张力过高， 19.胭绳肌肌力下降，? ?20.膝关节本体感觉减弱等等。 3 脑卒中后膝过伸的训练方案 3.1 抗阻肌力训练 　　3.1.1 早期分离与抗阻运动训练 由于膝过伸一旦出现将很难纠正，所以，预防就显得尤为重要。针对脑卒中3周内的患者，下肢康复治疗循序渐进且及早进行分离抗阻训练，包括正常体位摆放、伸髋、屈膝、患肢负重及膝关节屈曲0°～15°控制等，训练强度为1次/d，40～60min/次，5次/周，总疗程6个月。结果显示，康复组患者的膝过伸发生率显著低于不进行康复训练的对照组（P0.01），治疗显效率显著高于对照组（P0.05）。 　　病程不超过2周、下肢各肌群肌力2级、不能站立的脑卒中患者，康复组经早期膝关节稳定性训练（包括患侧下肢的牵张、关节压缩等促进膝关节深感觉恢复的训练以及加强股四头肌、腘绳肌、胫前肌等肌力的训练，并配合中频电治疗），待患侧下肢肌力达3级后再进行站立训练，经3个月治疗后，康复组膝过伸发生率显著低于只进行常规训练的对照组。 3 脑卒中后膝过伸的训练方案 3.1.2 腘绳肌抗阻训练 针对脑卒中后可独立行走且膝关节不稳、不伴有感觉认知障碍的患者，在抑制上肢和躯干肌痉挛的情况下，进行腘绳肌最大向心性等张屈膝、末端等长抗阻训