肺部感性疾病.pptVIP

（三）确定病原体 1、痰 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引 3、防污染样本毛刷 4、支气管肺泡灌洗 5、经皮细针抽吸 6、血和胸腔积液培养 治 疗 抗感染治疗是最主要的环节 重症肺炎首选广谱强力抗菌药物 48～72小时后应对病情进行评价 并根据培养结果选择针对性抗生素 经验性治疗 大环内酯类 青霉素 第一代头孢类 呼吸 喹诺酮类 青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎： 肺炎链球菌 46% 流感嗜血杆菌 10% 肺炎支原体 25% 肺炎衣原体 14% 金黄色葡萄球菌 5% Bartlett JG. Mannagement of Respiratory Tract Infections 1997:1-117 经验性治疗 第二代头孢类 ?－内酰胺类╱酶抑制剂 呼吸喹诺酮类 或联合大环内酯类 老年人和有基础疾病的社区获得性肺炎： 流感嗜血杆菌 需氧 G 杆菌 60% 肺炎衣原体 5% 金黄色葡萄球菌 卡他莫拉氏菌 5% 15% 肺炎链球菌 15% 经验性治疗 第二、三代头孢类单用，或联合大环内酯类 ?－内酰胺类╱酶抑制剂 新喹诺酮类 青霉素或第一代头孢类，联合喹诺酮类或氨基糖苷类 需要住院的社区获得性肺炎： 经验性治疗 第二、三代头孢类 ?－内酰胺类╱酶抑制剂 碳青霉烯类 必要时万古霉素 重症可联合新喹诺酮类或氨基糖苷类 医院获得性肺炎： 绿脓杆菌 克雷伯杆菌 肠杆菌属 不动杆菌属 葡萄球菌 预 防 加强体育锻炼，增强体质 减少危险因素 注射流感或肺炎疫苗 重症肺炎的诊断标准（主要、次要） 符合1项 重症肺炎的诊断标准（次要） 1. 呼吸频率30次/分 2. 氧合指数： PaO2/FiO2≤250 3. 多肺叶浸润 4.意识障碍/定向力障碍 5.氮质血症 6. 白细胞减少（WBC4.0*10^9/L） 7.血小板减少（ PLT10.0*10^9/L ） 8.低体温（T36℃） 9.低血压，血药液体复苏 符合3项 第二节 细菌性肺炎 肺炎链球菌肺炎 （pneumococcal pneumonia） 定义： 由肺炎球菌[PNEUMOCOCCUS]（或称肺炎链球菌）引起的肺段或肺叶的急性炎症实变。临床以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征，起病急骤。 病因和发病机制 肺炎球菌属革兰阳性球菌 上呼吸道免疫防御功能受损、慢性心肺疾患、免疫缺陷者→细菌进入下呼吸道，在肺泡内繁殖 该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用 病变可引起通气/血流比例失调，导致缺氧 易累积胸膜引起渗出性胸膜炎 肺炎链球菌电镜图片 → 肺炎链球菌显微镜图片 → 病理： 充血期 红肝变期 灰肝变期 消散期 特点 一般不引起组织结构破坏 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期） 正常肺组织 病理切片 → （一）症状 常有受凉、劳累等诱因 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病多急骤 典型症状：寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征） 临床表现 咯血的颜色： 鲜红色---肺结核、支扩、肺脓肿 暗红色---二尖瓣狭窄所致肺淤血 铁锈色---肺炎链球菌性肺炎 砖红色胶冻样---肺炎克雷伯 浆液性粉红色泡沫样血痰---左心衰竭所致 肺水肿 粘稠暗红色---肺梗死 临床表现 肺实变体征 高热后出现口唇疱疹 典型表现 （二）体征 肺部体征 早期－患侧胸廓呼吸动度减小，呼吸音减低 中期－肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期－湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音 其它体征 并发症 感染性休克 脓毒血症或败血症 脓胸 胸膜炎 心肌炎 实验室检查 血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒 痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性 痰培养及血培养：可以确定病原体 PCR和荧光标记抗体检测 右中叶肺炎 正位片 X线检查 右中叶肺炎 右侧位片 诊 断 症状 体征 血常规 胸片 病原学 鉴别诊断 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎 3.侵袭性肺曲霉病 4.肺结核 5.肺癌 1.金黄色葡萄球菌肺炎 2.肺炎支原体肺炎（mycoplasmal pneumonia） 临床表现：起病缓慢，全身症状明显 胸片：多种形态的浸润影，呈节段性分布，以肺下野为多见，有的从肺门附近向外伸展 血清学检查：冷凝集实验、支原体IgM抗体测定、核酸杂交及PCR技术 病原体培养 治疗：大环内酯类 3.侵袭性肺曲霉病(invasive pulmonary aspergillosis) 宿主及高危因素 肺部症状和体征 胸部CT：结节影、晕轮征、新月征 痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）找曲霉菌或培养阳性 痰或BALF曲霉半乳甘露聚糖（GM）测定 图1 d0 图3 d1