胸水的鉴别诊断课件.ppt

胸腔积液的鉴别诊断 北京市第二医院 内科综合病房 什么是胸腔积液 我们常说胸腔积液，实际上是胸膜腔积液。正常人胸膜腔内有3～15ml液体，在呼吸运动时起润滑作用，但胸膜腔中的积液量并非固定不变。即使是正常人，每24小时亦有500～1000ml的液体形成与吸收。 若由于全身或局部病变破坏了此种动态平衡，致使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，临床产生胸腔积液（Pleural effusion，简称胸液 胸腔积液形成机制 胸膜毛细血管静水压增高：上腔静脉阻塞、脐静脉阻塞 胸膜毛细血管通透性增加：胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低：低蛋白血症 壁层胸膜淋巴回流障碍：淋巴管阻塞 损伤性胸腔积液：食道、胸导管破裂、主动脉瘤破裂 胸腔积液的诊断步骤 明确有无胸腔积液 渗出液及漏出液的鉴别 胸腔积液的病因诊断 漏出液与渗出液的鉴别 传统方法根据胸水的性状，PH值，蛋白含量、细胞数、糖含量、LDH含量等结果来区分，过称繁复，且结果多不一致。 Light标准（目前流行的金标准），方便快捷，值得推荐。 胸腔积液的病因诊断（1） 漏出液： 充血性心力衰竭 肾病综合征 低蛋白血症 肝硬化 上腔静脉阻塞 胸腔积液的病因诊断（2） 渗出液：恶性肿瘤（肺癌、乳腺癌、淋巴瘤） 类肺炎胸腔积液（肺炎、肺脓肿等） 结核性胸膜炎 结缔组织病 肺栓塞 急性胰腺炎 病毒、支原体 临床中胸腔积液的常见病因讨论 此患者持续发热，并迅速出现胸水。考虑其原因： 恶性肿瘤 肺炎 结核性胸膜炎 肺栓塞 结缔组织病 低蛋白血症 恶性肿瘤 老年人胸水的常见原因，亦最可怕的原因。 临床表现(-):无胸痛、咯血、喘憋等典型症状。 相关化验(-)：肿瘤标记物阴性 胸水液积细胞检查阴性 多次胸部CT未见肿瘤 治疗效果(-)：短时间内完全消退 结论：无证据支持肿瘤诊断。 肺炎 胸水的最常见病因。 临床表现（++）：有明确的发热，但咳嗽、咯痰不明显。 相关检查（+++） ： 血常规白细胞及中性粒细胞计数增高 胸部CT提示肺炎诊断明确，且炎症程度与胸水程度一定相关。 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 胸水化验提示漏出液 治疗效果（++++）：经抗炎治疗胸水完全消退 结论：有相当证据支持，但亦存在不支持证据。 结 核 不明原因胸水中占重要地位。 临床表现（+）：有明确的发热，乏力、盗汗表现不确定。 相关检查（+） ： 胸水液积细胞检查提示以淋巴细胞为主 PPD试验阴性 治疗效果（+/-）:莫西沙星却有抗结核作用，但仅用二线抗抗结核药物就痊愈者极为少见。 结论：有少量证据支持，不能完全除外。 结缔组织病 女性多见，全身多系统病变。 临床表现（+/-）：有发热表现。 相关检查（+/-）： 血沉快，CRP增高，但缺乏特异性。 自身抗体谱阴性，免疫球蛋白正常。 治疗效果（-）:未给予相关药物 结论：没有明确证据支持。 肺 栓 塞 30%-50%肺栓塞患者可出现胸水。 临床表现（-）：无明显咯血、胸痛、呼吸困难等表现。 相关检查（-） ： D-二具体 血气分析欠缺 治疗效果（-）:未给予抗凝药物 结论：没有证据支持，可除外。 低蛋白血症 可见全身多浆膜腔积液。 可由于肝硬化、肾病综合症、营养不良（病重）等多种因素引起。 支持证据：化验确存在低蛋白血症 胸水化验为漏出液 不支持证据：病程中在白蛋白逐渐降低时，右侧胸水并未显著增加。 结论：不是引起的胸水的唯一和主要原因。 充血性心力衰竭 老年人胸水的常见原因。 临床表现（-）：无明显喘憋、不能平卧，少尿、水肿等典型表现 相关检查（-）： 心脏彩超EF值 缺少BNP 治疗效果（-）:未给予相关药物。 结论：没有