胸痛诊疗的优化（远程会诊）课件.ppt

临床特点 疼痛位于胸骨后，从撕裂处沿主动脉游走。 疼痛为撕裂样，可以放散至后背肩胛。 由于可以发生卒中、AMI、 肢体缺血、充血性心力衰竭等继发性疾病可掩盖原发病情。 如果病人疼痛加重，而心电图缺血表现并未加重，应考虑有主动脉夹层的可能性。 患者休克表现但血压升高，尤应注意。 胸片：纵膈增宽 对比增强CT扫描 检查方法 检查方法 核磁共振 动脉造影 急性心包炎 临床特点 疼痛性质：刺痛，锐痛，严重，持续。 疼痛部位：胸骨后，可放散至后背，颈肩部。 疼痛特点：平卧及吸气时加重，前倾时减轻。 存在心包磨擦音提示诊断，但缺乏不能排除。 心电图、心脏彩超有助于诊断。 心电图表现 二尖瓣脱垂 是最常见的心脏瓣膜性疾病，女性多见。 胸痛在休息时发作，可伴有头晕、过度通气、焦虑、忧郁、心悸、乏力（与乳头肌张力过高有关）。 严重者可发生休克、感染性心内膜炎、充血性心力衰竭或心律失常。 听诊可闻及收缩中期咔喇音及收缩晚期杂音。 可通过心脏超声确诊。 临床特点 气 胸 临床特点 可发生于慢阻肺、原发性肺大疱及AIDS病人。 疼痛特点：突然发作，锐痛，撕裂样，呼吸困难。 如发展成张力性气胸则出现严重呼吸困难，颈静脉怒张，气管移位，低血压。 听诊：一侧呼吸音降低。 诊 断 可引起ST改变及T波倒置，易误诊为缺血性心脏病。 确诊：胸片。 张力性气胸根据临床表现即可确诊，立刻进行减压，闭式引流，避免挪动患者。 胃肠道疾病 临床特点 食管返流性疾病 胸骨中下部烧灼感，并伴有口腔部异味，平卧症状加重， 抑酸药可缓解。食管pH值测定、胃镜有助于诊断。 食管痉挛 突发钝痛及胸骨后紧缩样疼痛，在服用刺激性食物后加重，服用硝酸甘油后可缓解。 食管破裂 剧烈呕吐病史；胸骨后持续性疼痛；胸片：纵隔积气。 消化性溃疡 既往病史；腹痛规律性；确诊有赖于胃镜。 胆道疾患(炎症、结石、蛔虫) 病史；胆绞痛症状、查体(压痛、黄染)；血尿常规、肝功、B超。 急、慢性胰腺炎 胆结石、饮酒、饱餐史；腹、背疼痛、剧烈呕吐症状，压痛体征；血、尿淀粉酶、脂肪酶，B超、CT扫描。 诊 断 不能通过治疗来确诊原因： 1、多数类似症状有安慰剂效应，如病情缓 解，则容易低估病情； 2、如抑酸药止痛，并不能排除心源性疾病，缺血性胸痛也有类似治疗反应； 3、硝酸甘油也可以缓解食管与胆道痉挛。 因此，直到确诊为消化性疾病时才可应用抑酸、解痉药物并需嘱患者就诊于消化科。 胸痛诊疗切忌 麻痹大意、责任心差 先入为主、草率决定 检诊粗糙、遗漏信息 滥用药物、掩盖病情 Treatment of patients with cardiogenic shock. ACS危险因素 男性，年龄40岁 绝经期后的妇女 高血压 高脂血症 糖尿病 吸烟 生活方式 躯干部肥胖 家族史 缺血性胸痛的临床表现 性别、年龄、危险因素 胸痛或对等症状 尤其是老年人与糖尿病患者 是否为非缺血性胸痛？ PE：S3、S4及心脏杂音、肺部罗音和心功能 CP: 10%AMI，21%UAP，69%Non-ACS ACS心电图表现 两个以上导联出现ST压低≥1mm，特异性高 R波主导的导联T波倒置≥ 1mm，特异性稍差 前胸导联T波深倒置提示LAD近端狭窄 非特异性ST-T改变（1mm），特异性差 症状发作时有相关的束支传导阻滞 心电图（包括发作时ECG）正常（5%病人） 全导联心电图 正后壁：V7-V9 V1导R波高大： V7-V9 右室心梗的诊断：V3R-V5R 多次、反复描记ECG 正后壁心肌梗塞ST depress and large R wave in V1 and V2 心肌坏死标记物 意 义 早期确诊AMI 在非典型症状的患者中发现可能的AMI 早期进行危险分层 快速排除AMI CK-MB 升高2倍以上鉴别Q波AMI与其他ACS TNI、TNT的心肌特异性、诊断意义、预后意义 心肌标记物升高及持续时间 肌钙蛋白(cTnT和cTnI) 为敏感和特异的心肌坏死标志物，是一个判断ACS临床预后的有用工具。 30～40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来发生心脏事件的危险性增加 5～10倍，抗栓疗法的获益也最大。 2.0 6.4 3.3 1.7 6.9 5.0 0 1 2 3 4 5 6 7 1993 1057 RR 1641 792 RR 总死亡率 心脏性死亡 6 PTS 7 试验数量 Trop. Neg Pos Neg Pos TnT 和 I 作为死亡的预测因子 TnI水平预测 UA/NSTEMI 死亡的风险 1.0 1.7 3.4 3.7 6.0 7.5 0