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内科药物治疗的相对适应证 无并发症的降主动脉剥离。 无并发症的慢性无明显增长的降主动脉剥离。 降主动脉主动脉剥离并能控制血压满意而原发撕裂部位未确定者。 * 外科治疗的适应证 急性 DeBakey Ⅰ型和Ⅱ型主动脉夹层动脉瘤。 用药物不能控制疼痛或血压高的急性主动脉剥离症病人。 有持续发展的生命器官(心、脑、肾)侵犯的症状与体症者。 出现破裂或即将破裂先兆的 DeBakey Ⅲ型主动脉夹层动脉瘤患者。 * 药物治疗早期治疗的目标 减轻病人的疼痛； 控制血压； 减低左室的收缩力和心室发展压变化率（dp/dt）； 防止主动脉夹层动脉瘤的发展和破裂。 * 降低血压药物的应用 β-受体阻断剂：它是针对这些目标最有效的药物，在多个临床中心列为首选药物。艾司洛尔（Esmolol）为一超短效的β-受体阻断剂，可静脉用药，起效快，半衰期短。最为常用。单次静脉注射0.25-1mg/kg。维持量0.05-0.2mg/kg/分钟，可根据心率，血压情况调整剂量； 硝普钠曾是首选的急诊药物； 交感神经阻滞剂； 钙拮抗剂 镇静、止痛治疗：口服安定，度冷丁、吗啡。 * 介入手术 覆膜支架介入治疗主动脉瘤的适应征：真性动脉瘤、假性动脉瘤、Stanford B型夹层动脉瘤和Stanford A型夹层动脉瘤（破口位于降主动脉，夹层逆撕至升主）。介入治疗的条件是：动脉瘤两端的要有瘤颈（其直径应与两端正常的动脉管径相当），且要足够长，一般要1.5-2.0cm长，以利于支架锚定。动脉瘤本身不能过度迂曲。介入治疗的通路多采用股动脉，股动脉不能过于迂曲、狭窄，否则易造成动脉的损伤。如股动脉不能使用，则可通过髂动脉、腹主动脉放置。可通过开腹或大麦氏切口暴露腹主动脉。没有适当的瘤颈，动脉瘤过度迂曲，累及重要的分支血管不适宜支架植入。 * 介入手术效果 覆膜支架治疗动脉瘤的早期死亡率约为10%-25%。 死亡主要原因有瘤体破裂和多脏器衰竭。 瘤体破裂的原因有两个： 支架释放时导管头或支架尖端刺破瘤体所致； 瘤体封闭不严，有内漏存在，瘤体进一步扩大所致。 由于选择覆膜支架患者中，有很大一部分为高龄患者或合并手术危险因素，因此术后易出现多脏器功能不全，甚至衰竭。 目前支架治疗的主要并发症为：内漏、支架移位，支架内血栓形成或阻塞，并发症发生率高达39%。 * 外科手术 升主动脉夹层动脉瘤。手术方式包括内膜撕裂口远近端间主动脉切除，剥离内膜修复和人工血管替换术；主动脉瓣与升主动脉瘤切除，远端剥离内膜修复并用带瓣人工血管替换升主动脉和主动脉瓣及左、右冠状动脉再植(Bentall 手术) 。 降主动脉夹层动脉瘤 (Ⅲ型a、b)手术的三个重要原则：①保护脊髓供血，在安全时限内完成手术,防治术后截瘫；②维持瘤体远端重要内脏器官、（肝、肾等）的灌注，减低近心端高血压，减轻左心负担；③采用左心转流术（左心房—股动脉插管）。 * * * * 主动脉夹层动脉瘤 解放军总医院心内科 孙志军 * 沈阳东进队 球员武强 2009-9-6 * * * * 定义 1761年始有记载，1820年Laenee命名为主动脉夹层动脉瘤，为欧美所沿用。20世纪70’s有些学者认为动脉夹层血肿（简称动脉夹层）更能反映其实质，是一种严重威胁生命的血管疾病，为高血压急症之一。 主动脉夹层动脉瘤系指由各种原因造成的主动脉壁内膜破裂并在内膜与中、外层之间，由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离而形成的壁内血肿。主动脉内膜撕裂血流进入主动脉壁间剥离内膜而形成“双腔主动脉 (double-darrelaorta )”或主动脉瘤样扩张。Coady报告有8-15%的病例并无内膜撕裂， 这可能是由于主动脉中层出血所致，又称为壁间血肿（Intrmural hematoma）。 * 主动脉夹层动脉瘤和主动脉瘤 主动脉夹层动脉瘤 (aortic dissection) ： 可形成主动脉的瘤样扩张，但它并非真正的动脉瘤。由于内膜与中层剥离而形成双腔的动脉膨胀，其向腔外扩张的部分则只有中层与外膜。其次，就形态学而论，有些病人并无瘤样扩张，其病理生理与真正的主动脉瘤不尽相同。 主动脉瘤瘤壁： 包括主动脉的全层。 * 发病率 主动脉夹层动脉瘤在国外，特别是在美国已是最常见与最危险的主动脉急性疾病，是主动脉病变死亡的主要原因。