普通外科外科新理念损伤控制性手术ppt.pptVIP

Abramson的资料显示，如果病人能够在24小时内清除血乳酸，存活率可达100％，而48小时内清除的存活率仅为14％ 在过去的5年中，多达13项研究在超过600例损伤病人中均显示乳酸清除率可作为极有价值的预后指标 ——血乳酸清除率可作为氧输送、死亡率及并发症发生率的预后指标 研究 证明 出血性休克病人 * 三者互为因果 低温 代谢性 酸中毒 凝血 障碍 恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损 * 腹腔间隙综合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS） 也是严重创伤的并发症，发生率为25％～100％。腹腔内或腹膜后严重出血或感染、内脏器官水肿、肠系膜静脉阻塞、腹膜炎或胰腺炎引起大量渗液、胃肠严重扩张、复苏时大量输液、腹腔填塞及张力状态下关腹都是危险因素。 当腹内压超过25cmH2O时可使下腔静脉受压、回心血量减少、心输出量下降、周围血管阻力增加、静脉回流受阻，导致心、肾、脑等重要脏器血液供应障碍；膈肌运动受限可致呼吸障碍；胃肠道粘膜受损导致菌群易位。 以上变化进而引起循环、呼吸、泌尿、消化和中枢神经系统的功能障碍，导致RDS和（或）MOF的发生。 * 如果外科医师对这类病人的生理潜能耗竭状态的严重性缺乏充分认识，进行Ⅰ期确定性手术，无疑给患者残存的生理潜能“雪上加霜” 即使没有发生术中死亡，最终患者仍将死于术后急性呼吸窘迫综合征（ARDS）和MOF 因此，严重多发伤患者的救治成功与否并不依赖手术恢复解剖关系，而取决于对严重内环境紊乱的全面快速纠正 * DCS理念是将外科手术看作复苏过程整体的一个部分，而不是治疗的终结。通过简单有效的外科操作控制致命性的活动性大出血和腹腔污染，避免严重腹腔感染的发生，进一步通过ICU复苏终止死亡三联征的恶性循环，恢复患者创伤应激储备，提高再手术的耐受力 * DCS理念更加符合多发伤患者的病理生理，既把创伤对患者的损害降到最低限度，又最大限度地保存机体生理功能，是兼顾整体和局部逻辑思维的充分体现 * 大多数多发伤都可以通过Ⅰ期确定性手术治愈，只有少数病人的生理潜能临近或达到极限时，才须采用损伤控制手术－ICU复苏－计划性再手术模式处理。 损伤控制性手术的适应证 4 * 适应证的确定要求手术医师能尽快判断病人的损伤及生理状况，预先作出判断而不是在病人生理耗竭时才被迫实施 * 因此，正确且熟练掌握损伤控制性手术适应证是成功应用这项技术的关键 * 1 凝血障碍 2 体温不升 3 代谢性 酸中毒 公认的适应证是出现致死三联征 * 凝血 障碍 临床上表现为进行性非机械性出血 实验室检查 发现血小板数量减少、功能受损 凝血酶减少 部分促凝血酶原激活时间（PTT）延长（60s） 凝血酶原时间（PT）延长（19s） 出血时间（BT）延长 凝血因子Ⅴ、Ⅷ减少 纤维蛋白原裂解产物（FDP）增加（纤维系统活化） * 体温 不升 中心温度（T）34℃ （T下降到32℃即无生还希望） 体温不升的相关原因有很多， 但开腹手术中的热量丢失是最重要的因素 低体温引起 心律失常、心输出量减少、呼吸抑制、 神志模糊和凝血障碍，极易导致MODS * 代谢性 酸中毒 PH≤7.20～7.25 全身组织持续性灌注不足、乳酸堆积是最基本原因 碱缺乏（BD）≥12～15mmol 是预测病人死亡的敏感标准 * 致命三联征虽然意义重大，但临床决策过程却要复杂得多，还要考虑诸多因素。当出现三联征的某一二项，同时存在下列情况之一者，宜考虑施行损伤控制性手术 * （1） 多发伤，损伤严重度评分（ISS）35； （2） 血流动力学极不稳定； （3） 躯干高能量钝性伤； （4） 躯干多发性穿透伤； （5） 并发多脏器伤的严重腹部血管伤； （6） 严重战伤； （7） 多体腔出血； （8） 多发伤且均较严重，难以确定优先处理顺序； （9） 胰十二指肠严重损伤； （10）肝损伤伴肝后段下腔静脉或肝静脉主干破裂； （11）严重腹部伤合并颅脑损伤； （12）骨盆骨折血肿破裂或开放性骨盆骨折； （13）腹腔内脏器水肿严重无法常规关闭腹腔； （14）伤情严重且估计手术时间≥90min； （15）复苏输液量≥12000ml及或输血量≥5000ml。 * 类似指标还可以举出一些，重要的是手术医师应有全局观点，审时度势，果断决策，切不可强求“毕其功于一役”，直到致死三联征全部出现，已是无力回天 * 损伤控制策