20164三甲复审医疗药事组医疗理解与应对课件.pptVIP

* * 医院书面评价 医疗信息统计评价 现场评价 （追踪检查） 社会评价 * 评审标准要求：医院对科室有明确的质量与安全指标，包括： 住院重点疾病的总例数、死亡例数； 两周与一个月内再住院、非预期手术例数等； 患者安全类指标，单病种质量检测指标； 合理用药检测指标； 医院感染控制质量检测指标。 一、案例描述 * （一）采样地点 医务部、质控办、手术或有创操作的外科病房。 （二）采样内容 医院在过去一年中非计划再次手术的管理情况。 二、检查方法 * （三）具体方法 1、查看医务部或质控办非计划再次手术管理制度、上报流程、 发生的例数、监管情况，抽取1~2例追踪到相关科室。 2、访谈医生和科主任有关非计划再次手术的概念、医院和科室对相关问题的认识、分析、管理情况。 3、依据管理情况，抽取科室的运行病例、科室病例管理相关记录，查看对发生的非计划再次手术的分析和整改情况。 二、检查方法 * 三、对应评审条款 4.4.4.1 对执行临床路径的病例，再手术率、并发症与合并症等指标列 入检测范围。（DCBA） 4.5.7.2 医院对科室有明确的质量与安全指标，医院与科室定期评价， 有持续改进的效果。（DCBA） 4.6.8.2 医院对手术科室有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评 价，有能够显示持续改进效果的记录。（★）（CBA） 4.6.8.3 有“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、整改和控制体 系。（★）（CBA） * * * * * * * 一、评审规则是什么？ 二、我们要做些什么？ 三、现场检查查什么？ * * * 名称 章 节 条 款 核心条目 （重点★） 第一章 坚持医院公益性 1 6 31 33 4 第二章 医院服务 1 8 33 38 5 第三章 患者安全 1 10 25 26 4 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 1 27 163 379 27 第五章 护理管理与质量持续改进 1 5 30 53 2 第六章 医院管理 1 11 60 107 6 合计 6 67 342 636 48 * Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 且有成效 有监管 有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：核心条目 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% * Ａ Ｂ Ｃ Ｄ 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进 且有成效 有监管 有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章或流程，未执行 ＰＤＣＡ ＰＤＣ ＰＤ 仅Ｐ或全无 ≥20% ≥60% ≥90% ≤10% * Ｄ Ｃ Ｂ Ａ 不合格 合格 良好 优秀 仅有制度或规章或流程，未执行 有机制 且能有效执行 有监管 有结果 有持续改进 且有成效 仅Ｐ或全无 ＰＤ ＰＤＣ ＰＤＣＡ ≤10% ≥90% ≥60% ≥20% * 制度、流程、诊疗常规、操作规范？ * 法律、法规、规章 章 法律 法规 规章 共计 第一章 坚持医院公益性 2 1 7 10 第二章 医院服务 0 0 4 4 第三章 患者安全 0 0 2 2 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 3 2 45 50 第五章 护理管理与质量持续改进 0 2 11 13 第六章 医院管理 6 0 6 12 合计 11 5 75 91 医院科室的制度、流程、诊疗常规等等。 以评促改、以评促建 * 按照“规”的内容“做”，有机制、有行动、有效执行。 培训、执行力 * 通过“做”，找到结果、成绩、隐患、问题、差距。 “改”：针对上述结果，制定相应的规章、制度、流程、措施。 * 时间紧迫 完整记录 2-4 个月 6 个月 * * 项目 类别 第一章至第六章标准条款 其中：核心条目 C级 B级 A级 C级 B级 A级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 100% ≥60% ≥l0% 三甲医院和三乙医院的要求 * * * 非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患者需进行的计划外再次手术。 原因分为：1、医源性因素，即手术或特殊诊治操作造成疗效不佳必须 施行再次手术； 2、非医源性因素，即由于患者病情