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呼吸衰竭疾病 内容提要 一、慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) 二、危重型哮喘（critical bronchial asthma） 一、慢性阻塞性肺疾病并发呼吸衰竭(chronic obstructive pulmonary disease, COPD) COPD定义 是以不完全可逆的气流受限为特点,气流受限常呈进行性加重,且多与肺部对有害颗粒或气体,主要是吸烟的异常炎症反应有关。虽然COPD累及肺,但也可以引起显著的全身效应。 预计2020年COPD将位居世界死亡原因的第三位和世界经济负担的第五位。因此,合理有效地治疗COPD是呼吸科医师及重症监护室（intensive care unti, ICU）义不容辞的使命。 2004年美国胸科协会和欧洲呼吸协会正式颁布了新的《慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南》。 2007年中华医学会呼吸病学分会慢性阻塞性肺疾病学组发表了《COPD诊治指南》； 2007年中华医学会重症医学分会颁布《COPD急性加重患者机械通气指南》。 一、危险因素 引起慢阻肺的危险因素包括个体易感因素以及环境因素两个方面，两者相互影响。 （一）个体因素 某些遗传因素可增加慢阻肺发病，如α1抗胰蛋白酶缺乏等。 （二）环境因素 ⒈吸烟； ⒉粉尘和化学物质； ⒊感染 呼吸道感染是慢阻肺发病和病情加剧的一个重要因素。肺炎链球菌和流感嗜血杆菌可能为慢阻肺急性发作的主要病原菌； ⒋经济状况：慢阻肺的发病与患者经济状况有关。 二、临床表现 （一）症状 ①慢性咳嗽； ②咳痰； ③气短或呼吸困难； ④喘息和胸闷； ⑤全身性症状。 （二）体征 早期体征可不明显。随疾病进展，常有以下体征：胸廓形态异常，桶状胸等，肺叩诊可呈过度清音； 呼吸变浅频率增快，患者采用缩唇呼吸以增加呼出气量，呼吸困难加重时常采取前倾坐位； 两肺呼吸音可减低，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其他肺野可闻湿罗音，心音遥远； 低氧血症患者可出现黏膜及皮肤紫绀，伴有右心衰竭者可出现下肢水肿、肝脏增大。 三、病情监测 （一）肺功能检查 肺功能检查是判断气流受限的客观指标，其重复性好，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV1和 FEV1/FVC降低来确定的。FEV1/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV1占预计值的百分比是中重度气流受限的良好指标，变异性小，易于操作，应作为COPD肺功能检查的基本项目。 吸入支气管舒张剂后FEV1/FVC＜70者，可确定为不能完全可逆的气流受限。 气流受限可导致肺过度充气，使肺总量（TLC）、功能残气量（FRC）和残气容积（RV）增高，肺活量(VC）减低。TLC增加不及RV 增加的程度大，故RV/TLC增高。 （二）胸部X线检查 COPD早期X线胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变； 主要Ｘ线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等； 右心增大的X线征外，可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。 （三）动脉血气分析 当 FEV1＜40%预计值时或具有呼吸衰竭或右心衰竭的COPD患者均应做血气检查。 血气异常首先表现为轻、中度低氧血症。随疾病进展，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气诊断标准为静息状态下海平面吸空气时动脉血氧分压（PaO2）＜60mmHg（1mmHg＝0.133kPa）伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）增高＞50mmHg。 （四）其他实验室检查 低氧血症，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积＞55%可诊断为红细胞增多症。 痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎克雷伯杆菌等。 危重患者痰培养常见为铜绿假单胞菌、孢曼氏不动杆菌、大肠埃希氏杆菌、肺炎克雷白杆菌、耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。 四、治疗要点 2001 年世界卫生组织制定了关于 COPD 的全球防治创议，明确提出治疗目标是：防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，防治合并症，防治急性发作，以及降低病死率 。 近年来对于 COPD 的治疗进行了很多深入细致的研究，主要体现在戒烟、氧疗、呼吸支持治疗、药物治疗等方面。 （一）氧疗 无控制氧疗会导致呼吸性酸中毒和 CO2麻醉，而离院患者长期缺氧可能会威胁生命也同样受到关注，如心律失常、致命等。 给氧途径包括鼻导管、简易面罩、空气稀释面罩(Venturi 面罩)。研究表明，血氧饱和度(SpO2)维持在85%～92% ，能使