入托、入学查验预防接种证相关表格.doc

表1 新安县入托、入学儿童预防接种证查验情况登记表 市 县(市、区） 乡镇 　 　　托幼机构(学校) 编号 姓名 出生 日期 联系电话 接种证 儿童入学、入托时及补种后预防接种情况 是否全种 卡介苗 乙肝 疫苗 脊灰疫苗 百白破疫苗 白破疫苗 含麻疹 疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝 疫苗 有 补 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3 4 1 1 2 1 2 3 1 2 3 4 1 2 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 查验人 查验日期 填表说明： 1、编号：各托幼机构和学校自行编号，需与“河南省入托、入学儿童补证补种通知单”编号一致，便于补种结束后将补种结果登记于此表； 2、出生日期：填写公历出生日期； 3、已完成、未完成常规免疫（包括无证）儿童需分页登记，以便于统计和汇总； 4、“接种证”栏目中，如查验时有接种证，在“有”栏目填“1”，无证填“0”；补证后在“补”栏目中填“2”，未补证不填（空白）； 5、预防接种情况：查验时有接种记录，在相应疫苗剂次空格内填“1”；查验后进行补种的，在相应疫苗剂次空格内填“补种日期”； 6、是否全种：查验时完成全程接种，填“1”，未完成全程接种不填（空白）；完成全部应补种疫苗后填“2”。 附表2 新安县入托、入学预防接种证查验工作开展情况汇总表 市 县（市、区） 乡镇（接种门诊*） 托幼机构（学校） 单 位 应查单位数 实查单位数 应查验人数 实查验人数 无证人数 补证人数 应补种人数 补种全人数 各种疫苗应补种和实补种人次数 卡介苗 乙肝疫苗 脊灰 疫苗 百白破 疫苗 白破疫苗 麻疹疫苗 乙脑疫苗 流脑疫苗 甲肝疫苗 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补 种 实补 种 应补种 实补种 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 填报人