病历质量评价准 ppt课件.ppt

知情同意书 检查要求 扣分标准 扣分 分值 （3）知情同意书上医、患方签名符合规定。???? ?? 医患方签名不符合规定 五、医嘱、辅助检查报告单及体温单：10分 1医嘱单 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? ?（1）医嘱内容应当准确、清楚、规范医嘱应当只包含一个内容，禁止有非医嘱内容。 一处不符合要求 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? ?2）每项医嘱有明确的开具、停止、执业时间。有医师、护士签名。 一处不符合要求 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? ?（3）需取消医嘱时，用红色墨水标注“取消”字样并签字。 一处不符合要求 2.辅助检查报告单 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? ??? （1）辅助检查报告单与遗嘱内容相符，报告单完整无遗漏。粘贴规范。???? 不相符或缺对诊疗有重要价值的报告单?? 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? ??? （2）认可的其他医院的辅助检查结果，病历中应有报告单原件或复印件。???? 缺少一张报告单?? 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? ?（3）已输血病例应有输血前检查项目（血常规、肝功、血型、肝炎项目、HIV抗体、梅毒抗体） 未完成相关检查项目 3.体温单 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ?? 体温单完整，内容齐全，书写规范。???? 体温单记录有缺陷?? 六、病案首页 六、病案首页 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ?? 各项目填写完整、正确、规范。???? 首页主要信息未填写???? 诊断、手术操作名称未填写或填写错误???? 其他项目未填写或错误或不规范?? 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 检查要求 扣分标准 扣分 分值 6．会诊记录 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ?? （4）申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。???? 未在病程记录中记录会诊意见执行情况?? 7 ．疑难病例讨论记录 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ?? 对确诊困难或疗效不确切病例及时进行讨论。内容包括讨论日期、主持人（科主任或副高以上医师）、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。???? 对确诊困难或疗效不确切病例未进行讨论???? 记录内容简单或无分析或内容有明显缺陷?? 8．抢救记录?? 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? 在抢救结束后6小时内完成。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。时间应记录到分钟。???? 有抢救无抢救记录或未在抢救结束后6小时内完成???? 书写内容有缺陷?? 9．交接班记录、转科记录阶段小结 检查要求 扣分标准 扣分 分值 ???? 在