妇产科学第八版-配套件-子宫肌瘤.pptx

子宫肌瘤 韩晓兵 2016.11 概况 常用名词：Myoma, Fibroid, Leiomyoma 起源于子宫平滑肌细胞：单细胞起源 最常见的盆腔内良性肿瘤，发病率：35岁 20%，国外尸检：50% 恶变罕见，0.04% 子宫切除（hysterectomy）的最常见原因 病因：雌激素水平；遗传？ 2018-6-24 病理特点 巨检 实质性球形包块，表面光滑，质地较子宫肌层硬，压迫周围肌壁纤维形成假包膜，肌瘤与假包膜间有一层疏松网状间隙，故易剥出。肌瘤长大或多个相融合时，呈不规则形状。切面呈灰白色，可见旋涡状或编织状结构。颜色和硬度与纤维组织多少有关。 镜检 主要由梭形平滑肌细胞和不等量纤维结缔组织构成。肌细胞大小均匀，排列成旋涡状或棚状，细胞核为杆状。 2018-6-24 3 2018-6-24 分类 生长部位：宫体（90%）、宫颈（10%） 与肌壁关系：粘膜下、肌壁间、浆膜下（ intramural, submucosal, and subserosal ） 多发性子宫肌瘤：不同类型同时存在 2018-6-24 5 肌瘤变性 玻璃样变/透明变性(hyaline degeneration) ： 又称透明变性，最常见变性类型。肌瘤剖面漩涡状结构消失，由均匀透明样物质取代。镜下见病变区肌细胞消失，为均匀透明无结构区。 囊性变：(cystic degeneration) 肌瘤玻璃样变继续发展、坏死液化形成。质软，故需与妊娠子宫或卵巢囊肿鉴别。肌瘤内见大小不等的囊腔，其间有结缔组织相隔，数个囊腔也可融合，内含清亮液体或胶冻状物。镜下见囊腔为玻璃样变的肌瘤组织构成，内壁无上皮覆盖。 2018-6-24 6 肌瘤变性 红色样变(red degeneration) ：妊娠期或产褥期的一种特殊类型坏死。机制不清，肌瘤内小血管退行性变引起血栓及溶血、血红蛋白渗入肌瘤内有关。 患者可有剧烈腹痛伴恶心呕吐、发热，白细胞计数升高，检查发现肌瘤迅速增大、压痛。肌瘤剖面为暗红色，如半熟的牛肉，有腥臭味，质软，旋涡状结构消失。 镜检见组织高度水肿，假包膜内大静脉及瘤体内小静脉血栓形成，广泛出血伴溶血，肌细胞减少，细胞核常溶解消失，并有较多脂肪小球沉积。 2018-6-24 7 肌瘤变性 肉瘤样变：0.4%~0.8%，国外0.04%。多见于年龄较大妇女。肌瘤在短期内迅速长大或伴有不规则阴道流血者，特别是绝经后妇女肌瘤增大更应警惕恶变可能。 肌瘤恶变后，组织变软且脆，切面灰黄色，似生鱼肉状，与周围组织界限不清。镜下见平滑肌细胞增生，排列紊乱，旋涡状结构消失，细胞有异型性。 钙化：多见于蒂部细小、血供不足的浆膜下肌瘤以及绝经后妇女的肌瘤。脂肪变性后分解成甘油三酯，再与钙盐结合、沉积形成。 2018-6-24 8 临床表现与鉴别诊断 常见症状体征： 月经过多(menorrhagia) ：经量增多、经期延长、周期缩短、贫血 腹部包块、压迫症状 白带多 疼痛 不孕等. 多数病人symptom-free. 查体发现子宫增大（均匀增大或外形不规则），阴道口脱出肿物 2018-6-24 临床表现与鉴别诊断 辅助检查：超声，MRI，宫腔镜 鉴别： 妊娠子宫：停经史、HCG、超声 卵巢肿瘤：超声、肿瘤标志物、症状 子宫腺肌病：痛经、均匀增大、宫体固定等 子宫畸形：影像检查 2018-6-24 10 处理 需要考虑症状、年龄、生育要求、保留子宫的意愿等，选择适宜的个体化治疗方案 手术：指征、时机、手术方式等 药物：激素治疗 子宫动脉栓塞 Uterine artery embolization (UAE) 高强度聚焦超声 High Intensity Focused Ultrasound (HIFU) 观察与期待 Observation：无症状、近绝经 2018-6-24 处理（一）：手术治疗 治疗的首选方式 适应证：贫血、压迫症状、疼痛、生长过快、不孕原因 手术路径：经腹、经阴道、宫腔镜、腹腔镜 手术方式：肌瘤核除术 myomectomy，子宫切除术 hysterectomy，子宫次全切除术 subtotal hysterectomy 2018-6-24 处理（二）：药物 适用于症状轻、近绝经、全身情况不宜手术者及困难手术的术前准备。 促性腺激素释放激素类似物(GnRHa)：常用药物有亮丙瑞林(leuprorilin)每次3.75mg，或戈舍瑞林(goserelin)每次3.6mg，4周1次。长效制剂：3月1次 治疗3个月体积减少50%。 低雌——骨矿丢失、围绝经期症状——反加治疗 停药数月后肌瘤可恢复原大小 2018-6-24 处理（二）：药物 米非司酮(mifepristone)： 12.5mg /day，术前用药或提前绝经使用。 拮抗糖皮质激素的