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Company Logo 病历书写的内容与格式 Company Logo 书写基本要求 病历内容矛盾/不合逻辑。如：主诉为“左侧肢体无力3小时”，查体则为“左侧肢体肌力正常，右侧肢体肌力2级”。 修改不规范。应在错误处划双横线，签名并注明修改时间。 医学术语不规范。如：肝Ca；心肺(-)；余(-)；精神可，饮食可，肌张力可。 录入错误，重复拷贝错误，一错到底。如：入院录中“血常规”录入错误，之后的首程、日常病程、出院记录中均出现相同的拷贝错误。 Company Logo 病 案 首 页 病案首页主要诊断填写不正确，如：脑梗死后 遗症病人并发“肺炎”入院，主诉为“发热、咳喘3天”，首页主要诊断填写“脑梗死后遗症”。 首页入院病情填写有误，如：支气管异物入院，首页入院病情填写为“无”。过敏药物漏填。 首页背面手术操作栏漏填有创操作，如：髂穿、腰穿、胸穿、腹穿、气管插管、电除颤、深静脉置管、内窥镜检查及治疗、心脑血管介入、肝脾介入等极易漏填。 Company Logo 入 院 记 录 主诉不规范。如：“发现肺癌3个月”；个别病历主诉字数超过20字。 现病史未围绕主诉记录，症状演变描述不完善。如：咳嗽咳痰3年，加重伴痰中带血1周。 伴随症状未记录，或伴随症状与主要症状之间的相互关系描述不到位。 需要鉴别的重要阴性症状未描述。 患者提供的药名、诊断、手术名称未加引号（“ ”）。 Company Logo 入 院 记 录 体格检查：“腹平软”不规范；“右侧肢体活动正常”记录在体检中；专科查体记录不全面，或不需要专科检查的而画蛇添足进行了记录。（注：除神经内科外，其他内科、儿内不需专科检查） 初步诊断不规范，如初步诊断仅记录“腹痛待查”，而无具体疾病诊断名称。 Company Logo 首程及上级医师查房记录 首次病程记录：①体格检查中未记录生命体征，重要阴性体征（如心肺、腹部体征）有遗漏；②诊断依据完全拷贝病例特点；③诊断依据不规范，如：将“辅助检查暂缺”列为诊断依据之一。④鉴别诊断书写不规范；仍有“诊断明确，无需鉴别”之描述；或原本需要鉴别的疾病而不进行鉴别，如：肾囊肿、肝囊肿。⑤诊疗计划中缺护理级别及/或饮食；辅助检查描述过于笼统，如：完善相关检查。 Company Logo 首程及上级医师查房记录 首次上级医师查房记录内容包括： ①查房医师的姓名+专业技术职务 ②补充的病史和体征 ③诊断依据与鉴别诊断的分析 ④诊疗计划 注：首次上级医师查房记录不能雷同于首次 病程记录。 Company Logo 日常病程记录 患者病情评估表：要求新入院、转入后、手术后均需填写。转入后及术后有漏填；或填写内容与实际情况不符，如：新入院患者病情评估表填写“无需会诊”，住院期间却有多次会诊。 重要检查结果未记录或有记录无分析；医嘱更改病程中无体现；相关诊断依据欠缺。如：脑梗死病人查甲功，医嘱更改抗生素未记录理由。 Company Logo 日常病程记录 输血病程记录、危急值病程记录、会诊病程记 录、有创诊疗操作病程记录、住院超30天科主任查房记录、阶段小结、转科记录、围手术期相关病程记录（术前小结、术后首程、手术记录、术后连续三天日常病程记录）、抢救记录、出院记录、死亡记录 Company Logo 知情同意书 授权委托书签署不规范：同一人签字，未注明代签，无代签人手印；一份授权委托书同时授权给多人；昏迷、痴呆、精神障碍患者仍签署授权委托书。（注：18岁以下未成年人及昏迷、痴呆、精神障碍等无民事行为能力成年人无需授权） 提醒：要求所有手术病人一律签署授权委托书。 知情同意书患方签字者未被授权。 Company Logo 知情同意书 种类： 手术（介入）同意书 麻醉同意书 输血（血制品）治疗知情同意书 病危（病重）通知书 使用自费药品/材料/诊疗项目/服务设施告知同意书 拒绝检查/治疗告知书 自动出院或转院告知书 Company Logo 知情同意书 种类： 有创诊疗操作（腰穿、胸穿、腹穿、髂穿、PICC、深静脉置管、气管插管等）知情同意书 化疗知情同意书 放疗知情同意书 溶栓治疗知情同意书 大剂量激素应用知情同意书 等等 Company Logo 医嘱、辅检报告单 长期医嘱内容及顺序： ①专科护理常规及分级护理 ②重点护理（病危/病重、绝对卧床等） ③饮食 ④特别记录（如记出入量、测血压等） ⑤治疗医嘱 ⑥检查、化验等 Company Logo 医嘱、辅检报告单 临时医嘱须有执行者签名并签执行时间。 原则上取消医嘱仅适用于临时医嘱，长期医嘱如开错，应在当时开医嘱时间停用。 认可的其他医院报告单，尤其具有诊断/治疗依据效力的报告单