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病例十一 小组成员：孙鹏超 王本超 王艳红 卫高峰 吴生峰 病史摘要： 患者，男性，45岁，小学教师 主诉：患者因腹部胀痛食欲不振一个月，呕血二次急诊入院 现病史：入院前五个月即感疲乏无力，腹胀腹泻，时有大便带血。一个月前开始出现腹部胀痛，尤以右上腹明显，且渐消瘦，小便色黄量少 既往史：三年前曾因患传染性肝炎而入院治疗，但因无法承担治疗费用，症状缓解后即出院，后曾服用一段时间的民间草药，自我感觉良好 查体： 体温37℃，脉搏90/次分，血压116／80mmHg，发育正常，身体消瘦，精神萎靡，皮肤巩膜无黄染，左胸前皮肤有一蜘蛛痣，浅表淋巴结无肿大，心肺无异常，腹部膨隆，上腹壁静脉清楚可见，有移动性浊音，肝浊音界在右第三助间，肝下界在肋下4cm可扪及，质坚硬，表面不平，脾脏在肋下6cm。 辅助检查： 1、血象： RBC 3.5 X 10^9／L，Hb 115g／L，WBC 8.5 ×10^9／L，（N70％，L20％， M8％， E2％）， 2、尿：黄色透明，蛋白（－），白细胞1～2个／HP，大便：暗黑色，潜血强阳性。腹水：草黄色微混，比重 1．011，Rivalta试验阳性，细胞总数 90X10^6/L， 3、肝功能： GTP80IU/L，总胆红素30μmol/L，直接胆红素5.2μmol/L，间接胆红素24.8μmol/L，AFP阳性，总蛋白65.7g/L，白蛋白22.1g/L，球蛋白43.6g/L。蛋白电泳（滤纸法）：白蛋白43.4％，α1球蛋白7％，α2球蛋白11.7％，β球蛋白11．8％，γ球蛋白26.1％， 4、 X线检查：肺野内可见多个散在指头大圆形致密阴影。 体格检查正常值： RBC：3.5-4.5x10^9/L Hb ：110-140g/L, WBC：4-10x10^9/L N：55-65% L：20-25% M：4% 血清总蛋白TP：60-83g/L 白蛋白A：35-55g/L 球蛋白G：20-35g/L 总胆红素：3.0-20.0 μmol/L 直接胆红素：1.7-8.0 μmol/L 间接胆红素：3.4-13.5 μmol/L。 尸体标本观察： 肝：肝体积增大，肿物表面有一4cm长的裂口，附有血迹。切面见肿物呈灰白色，大小为9.6×7.5cm，肿物周围肝表面及切面呈细颗粒结节状。镜下见癌细胞核大深染，呈梁索状排列，周围肝组织假小叶形成，假小叶外围纤维组织增生明显，有较多淋巴细胞浸润 两肺：表面及切面可见多个散在分布的灰白色结节，界清。镜下见癌细胞核大深染，呈梁索状排列 食管：下段黏膜面血管清晰，呈紫蓝色 脾：肿大淤血（6000h） 腹腔：血性腹水 4500ml。 腹腔积水： 正常状态下，人体腹腔内有少量液体(一般少于200ml)，对肠道蠕动起润滑作用任何病理状态下导致腹腔内液体量增加超过200ml时，称为腹水(ascites)。本患者腹积水是由于A肝功能损害所引起的血清蛋白降低、水肿、腹水; B门静脉梗阻及高压所产生的侧支循环形成，包括脾肿大、脾亢及腹水等。血性腹水是由于患者腹腔大出血，肝癌破裂 初步诊断：原发性肝癌伴肺转移 诊断依据：三年前曾因患传染性肝炎而入院治疗，但因无法承担治疗费用，症状缓解后即出院。入院前五个月即感疲乏无力，腹胀腹泻，时有大便带血。一个月前开始出现腹部胀痛，尤以右上腹明显，且渐消瘦，小便色黄量少。肝下界在肋下4cm可扪及，质坚硬，表面不平， X线检查：肺野内可见多个散在指头大圆形致密阴影 原发性肝癌的临床表现： 肝区疼痛 一个月前开始出现腹部胀痛，尤以右上腹明显 患者会出现乏力、消瘦、全身衰弱的症状 入院前五个月即感疲乏无力，身体消瘦，精神萎靡 消化道症状：胃纳减退、消化不良、恶心和腹泻等 患者因腹部胀痛食欲不振一个月，院前五个月即感疲乏无力，腹胀腹泻 肝硬化表现：腹水、呕血、黑便 呕血二次急诊入院，大便：暗黑色，潜血强阳性。腹水：草黄色微混，比重 1．011，Rivalta试验阳性，细胞总数 90X10^6/L， 转移灶症状：肿瘤转移之处有相应症状，如转移至肺可引起咳嗽咯血（肝癌转移至肺部早期常没有明显的症状，往往是在胸部X线检查时被发现，到了后期才会出现胸闷、气急及顽固性咳嗽、咯血等症状） X线检查：肺野内可见多个散在指头大圆形致密阴影。 低蛋白血症，肝门静脉高压，和肝淋巴回流障碍导致腹水，有移动性浊音 腹部膨隆，上腹壁静脉清楚可见，有移动性浊音 肝脏能的减退 间接胆红素24.8μmol/L（升高），白蛋白22.1g/L（降低），球蛋白43.6g/L（升高），左胸前皮肤