三级综合医院评审标准理论与实践（下）2011.ppt

系统追踪 个案追踪-A住院患者 目的 追踪跟随病人个案在医院内的经历以评估医院的治疗服务活动是否符合评审标准，追踪的路径是根据病人从入院前至出院后在医院接受治疗和服务的过程，在该病人个案追踪活动期间，检查者将： （一）从“病人”实际感受诊疗服务的经历，了解与评价医院整体的服务品质。 （二）是通过追踪个别病人在医院医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性。 （三）评价病人在接受诊疗的服务过程品质、环境设施，注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 。 （四）评价医院对医院评审标准的遵从程度（即，评价医院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程、临床路径等文件的执行力）。 医院参与者 该追踪病人所涉及的治疗服务提供者，包括医师、护士、治疗师、药房和医技科室工作人员，及其他支持病人治疗服务的其他员工等。 涉及的重点标准/问题 所以问题都可能涉及患者权益、质量、安全的重点标准条款。 HS.6.2.1医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。 MQI.3.5对实施手术、介入等高风险技术操作的卫生技术人员实行“授权”制，定期进行技术能力与质量绩效的评价。 MQI.5.7......对住院时间超过30天的患者，进行管理与评价，优化医疗服务系统与流程。 MQI.6.8......建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、反馈、改进和控制体系。 需提供的文件/资料 病历，与标准相关的文件/资料。 具体内容 从现病人住院一览表选择符合“本标准第七章第三节所列单病种质量监测规定的病例中选择住院一周以上的患者”，追踪其在医院内接受治疗服务的经历。评审员通常会选择接受不同学科、复杂服务并需要与不同的科室、部门联系的病人，以评估连贯的服务。 评审员跟随病人个案在医院内的经历路径，着眼于医院内不同部门、员工所提供的服务，及如何在他们之间将病人的服务和信息进行传递，使之得到可及和连贯的服务。这种个案追踪检查方式能揭示医院的系统问题，观察和考虑医院内不同员工提供的服务及相互作用，是否为病人提供高质量和安全的治疗服务。 病人追踪的数量根据医院的规模、服务的复杂性和检查天数而定。 追踪开始在现住院病人和病历所在病房或部门，从那里检查追踪病人从入院至出院的整个治疗服务过程。整个追踪过程大约需要2-3小时左右，根据病人的复杂性或其他情形，追踪检查时间可能会缩短或延长。在追踪该病人期间也许同时回顾其他若干个病历记录。 个案追踪将包括以下要素： 与负责提供该病人治疗服务相关的员工一起回顾病历，如负责的员工不在，检查者可能与其他员工交流。院方陪同的管理人员应限定1～2人数。另外与该病人照护相关的员工都可能被访谈或交流，如检查者需要还有可能与营养师讨论有关病人的营养问题。 回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，如何为患者制定最佳的住院诊疗计划/或方案。 患者评估与再评估。 了解如何选择患者，进入医院现行的“临床路径”的过程。 了解如何使用医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径，规范诊疗行为。 了解对疑难、危重、恶性肿瘤患者，实施多学科综合诊疗。 直接观察对病人的服务。 观察医技检查项目应用适宜性、服务时限计划执行过程。 观察给药流程。 抗菌药物的规范使用； 肠道外营养的规范使用； 激素类药物与血液制剂的规范使用； 肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。 观察感染控制问题。 观察诊治计划执行过程。 讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。 如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。 观察影响安全的问题及员工在减少风险中所承担的角色。 如果得到病人或家属的允许，访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如合适，确认在追踪检查中发现的问题。 在访问急诊室期间，检查者专注于急诊管理和考察病人流动问题，病人流动问题同样在辅助科室及其他病人服务单元可能被追踪。如病人需要输血，检查者可访问血库。 检查者还可能抽查2～3份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关员工协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择： 相似或同一诊断或检查。 病人即将出院。 同一诊断但不同主管医生。 同一检查但不同地方。 同年龄或同性别。 住院时间长短。 病人追踪选择标准 选择优先追踪住院患者满足以下2条者即可。但并不局限于： 手术后5～7天可以接受访问的； 是由本科主任医师实施手术、全麻或术后曾进入lCU接受呼吸机治疗与血气分析检查的； 或手术是体现本科服务能力的（不含外院支持的，属三类技术项