山东省病历书写基本规范1 pt课件.ppt

* 诊断: ◆病理诊断: 指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断。 ◆门(急)诊诊断：入院证诊断（门诊医师） ◆入院诊断:　主治医师首次查房确定的诊断 。 ◆出院诊断:患者出院时主治医师所做的最后诊断。 　（1）主要诊断：指本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病。 产科的主要诊断是指产科的主要并发症或伴随疾病。 　（2）其它诊断: 除主要诊断及医院感染外的其他诊断 。 * 疾病诊断的构成 病因+ 部位+临床表现+病理 疾病诊断的填写顺序：基本原则 （1）主要治疗的疾病在前，未治疾病及陈旧性情况在后。 （2）严重的疾病在前，轻微的疾病在后。 （3）本科疾病在前，他科疾病在后。 （4）对复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后 。 * 主要诊断选择规则 主要诊断选择总则： 对于复杂诊断的主要诊断的选择 对已治和未治疗的疾病 未能确诊 需要病案科有具有医师资格的人员并负责编码及培训 * 例1、高血压动脉硬化性心脏病 心律不齐 主要诊断：高血压动脉硬化性心脏病 例2、 冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性下壁心肌梗死 主要诊断：急性下壁心肌梗死 * 例3、老年性慢性支气管炎急性感染