中西医临床耳鼻喉科学【推荐-PPT】.ppt

中西医临床耳鼻喉科学 第二节 慢性化脓性鼻窦炎 鼻窦粘膜的慢性化脓性感染称为慢性化脓性鼻窦炎。以常流脓涕为主要特征，多因急性化脓性鼻窦炎转化而来；本病可单发于一窦，但常为多窦受累。当一侧或双侧各窦均发病时，称全鼻窦炎。中医称“慢鼻渊”。 [病因病理] 导致慢性化脓性鼻窦炎的致病菌及诱发因素在许多方面与急性化脓性鼻窦炎基本相似。多因急性化脓性鼻窦炎治疗不当，以致反复发作，迁延不愈而转为慢性。 一、病理 慢性化脓性鼻窦炎按其上皮层及固有层病理变化的特点，可分为以下诸型。 1．乳头状增生型 表现为粘膜上皮的移行性病变，即由假复层柱状上皮变为无纤毛的复层鳞状上皮，表皮增厚突起呈乳头状。 2．水肿型 又称肥厚型或息肉型，表现为粘膜固有层剧烈水肿并增厚，伴中度或重度圆细胞浸润。水肿日久可呈息肉样变，甚至形成假性囊肿。 3．纤维型 又称瘢痕型或硬化型，表现为动脉管壁增厚．其周围的纤维组织增生，末稍血管阻塞，粘膜营养障碍，粘膜固有层中有坚实的纤维组织形成。 4．腺体型 表现为腺体增生或腺管阻塞，后者可形成囊肿，并可因感染进而成为脓囊肿。 5．滤泡型 在粘膜的固有层内，因淋巴细胞聚集而形成滤泡。 二、中医病因病机 本病有虚实之分。实者为郁热，病在肺与胆；虚者为气虚夹寒湿、病在肺、脾、肾。 1．肺经郁热 反复感受风热邪毒，邪热郁肺，滞留鼻窍，蒸腐窦窍肌膜。 2．胆腑郁热 胆腑郁热化火，失于疏泄，循经上犯鼻窍而为病。 3．脾虚湿滞 脾胃亏虚，清阳不升，湿浊上干，久滞鼻窍。 4．肺虚邪恋 肺气亏虚，失于清肃，邪毒留恋窦窍； 5．肾虚寒凝 肾阳不足，督脉虚寒，湿浊上干，寒湿留滞鼻窍。 [临床表现] 一、全身症状 可见头昏、易倦、精神抑郁、纳差、失眠、记忆力减退，注意力不集中等神经衰弱表现，尤以青年学生明显，但这些症状多不十分显著。 二、局部症状 主要为鼻部症状。 1．流脓涕 为本病的特征性症状。其量多少不定，呈粘脓性或脓性，色黄绿或灰绿。前组鼻窦炎的脓涕易从前鼻孔溢出，部分可流向后鼻孔；后组鼻窦炎的脓涕量不多时，易从后鼻孔流向鼻咽部，再经口咯出或咽入胃中。 2．鼻塞 多呈持续性，患侧为重，擤鼻涕后可暂时改善通气。鼻塞的程度随病变的轻重而有波动。伴鼻甲肥大、鼻息肉者，鼻塞尤甚。 3．嗅觉障碍 多为暂时性嗅觉减退，少数为永久性。 4．头痛 一侧头部沉重压迫之感，或钝痛、胀痛。其发作规律与患窦部位有关。也可以不表现头痛症状。 三、鼻腔检查 鼻粘膜肿胀明显时，宜先用1％—2％麻黄素棉片收缩鼻粘膜，然后仔细检查鼻腔各部。 1．脓涕 中鼻道内有脓者，多为前组鼻窦炎； 嗅裂、后鼻孔、软腭背面或鼻咽顶部有脓者，多为后组鼻窦炎；下鼻道有大量脓液者，应考虑慢性上颌窦炎；脓涕不多时，可先作体位引流后再进行检查。 2．粘膜病变 下鼻甲肿胀，也可表现为萎缩。中鼻甲水肿明显，或呈息肉样变。中鼻道变窄，粘膜水肿，或有息肉形成。鼻腔上部可有多发性息肉。有时可见中鼻道或嗅裂内附有痂皮．筛泡粘膜肿胀明显。 四、上颌窦穿刺冲洗 对于慢性上颌窦炎，穿刺冲洗可用于诊断，也可用于治疗，其诊断价值可能优于鼻窦X线片。 五、纤维镜或鼻窦内窥镜检查 [实验室及其他检查] 一、鼻窦X线片、CT扫描及MRl检查 可以进一步了解病变范围与程度。 二、鼻阻力计检查 可客观记录鼻腔通气功能受损情况。 [诊断] 一、辨病要点 本病病程较长，症状时轻时重，以常流脓涕为主要特征，鼻腔检查见中鼻道或嗅裂积脓．伴有比较明显的鼻腔粘膜病变，鼻窦影像学检查有阳性改变，全身症状多不显著。 二、辨证要点 局部辨证与全身辨证相结合，局部辨证为主。以辨虚实为先，肺经郁热、胆腑郁热为实证，脾虚湿滞、肺虚邪恋、肾虚寒凝为虚证，但也有虚实夹杂的情况，临证之际需综合分析。 [鉴别诊断] 主要应与慢性鼻炎相鉴别。慢性鼻炎的主要症状是鼻塞，多呈双侧性，病理改变多在下鼻甲，中鼻道和嗅裂中一般无脓液，也无息肉形成，鼻窦检查呈阴性。 [治疗] 一、治疗思路 治疗措施主要针对窦口阻塞、炎症感染、变态反应等因素。关键在于最大限度地恢复窦腔引流和鼻腔正常生理功能，并重视抗变态反应治疗，以利于提高远期疗效。 二、一般治疗 预防感冒；局部按摩、热敷以增强鼻部血液循环；加强营养，增强体质，提高机体免疫力。 三、西医治疗 (一)抗生素