070618高新技术企业团体高额意外险被保险人个人告知书.doc

华泰财产保险股份有限公司 Huatai Insurance Company of China Limited 总公司设于北京 http:// 团体高额意外险被保险人个人告知书 本告知书各项内容是保险公司核保的重要依据，将成为保险合同的组成部分，故请您按要求如实填写以下各个项目并在相应的 ( 内划(，并须亲笔签名。如有不实告知足以影响本合同的承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。 投保单号： 投保人： 被保险人姓名： 性别： 年龄： 职业： 投保目的 (保障家庭收入 (抵押贷款（请提供贷款证明） (保障退休生活 (其他（请详述） 家庭情况 1、家庭人数： ，关系 2、配偶：有无固定工作 (无 (有，职业 年收入 3、子女：有无子女 (无 (有， 子 女 请分别列明子女的就读学校或工作单位 风险告知 被保险人是否不能正常劳动工作。 □是 □否 被保险人曾或正接受任何外科手术或住院治疗。 □是 □否 被保险人行动或智能障碍、失明、聋哑、跛行，无脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺损或畸形；言语、咀嚼、视力、听力、嗅觉、四肢及中枢神经系统机能障碍。 □是 □否 被保险人是否使用镇静安眠剂、迷幻剂、违禁药物、毒品，以及其他各类药物滥用成瘾等。 □是 □否 被保险人是否具有经常从事潜水、滑水、滑雪、滑冰、驾驶航空机具、热气球、滑翔、跳水、跳伞、蹦极跳、武术空手道、击剑、马术、狩猎、攀岩运动、探险活动、摔跤、登山、漂流 、特技表演及车辆竞赛等危险活动的爱好或行为。 □是 □否 被保险人是否因工作原因需要经常前往危险地区或国家？(如正在或经常发生自然灾害、病疫、战乱、动乱、种族冲突、政局动荡等) □是 □否 被保险人是否有机动车辆驾驶执照?（如是，请详述驾照类型） □是 □否 被保险人是否有驾车肇事记录? □是 □否 被保险人主要收入来源：□工薪 □民营 □股票 □其它 上述告知若回答是,请详述: 投保记录 请将目前被保险人的家庭成员及其所有已参加或正在申请中的其他人身保险（包括其他保险公司）说明如下： 家庭成员 姓名 与被保险人的关系 承保公司 保险险种名称 保险金额 保单生效 时间 被保险人是否曾有人身保险保单失效而未申请复效或近期才复效？ (是 (否 如是，请详述原因： 被保险人是否曾被保险公司解除合同或申请人身保险而被延期、拒保或附加条件承保？ (是 (否 如是，请详述原因： 被保险人过去是否因人身伤害向保险公司索赔？ (是 (否 如是，请详述原因：