隐源性消化道出血.ppt

隐源性消化道出血 隐源性消化道出血（obscure gastrointestinal bleeding) 又称不明原因的消化道出血，指胃镜和钡餐造影及一些常规检查不能发现出血病因者，其发生率＜10% 少见病因所至的消化道出血 除溃疡病、急性胃粘膜病变、食管静脉曲张破裂出血、肿瘤四大病因之外者。约占10%－15%，我院2001-2003年占4.2% 少见病因之下消化道出血指痔、肿瘤、炎症、血管畸形以外病因所致出血 隐匿性消化道出血（occult GI bleeding) 指患者未述特殊不适，也无明显呕血与便血，而表现为粪隐血阳性和缺铁性贫血者 隐源性消化道出血的原因 出血量间歇性 出血部位隐匿 出血病灶不易辩认 少见病因不易被认识 隐源性出血的常见病因 血管源性（血管畸形） 小肠源性出血 胆、肝、胰出血流入肠道 肠憩室出血 出血呈间歇性 血管疾病 反复大量出血 止血后仅见点状糜烂 畸形血管处少有血凝块 重者出血为致死性 胆道出血（hemobilia）病因 创伤 胆石症 肝A、门V血管瘤 肿瘤 脓肿 医源性（肝穿） 胆道出血 间歇性出血 出血前常伴腹痛、黄疸、发热 间歇期腹痛、黄疸可消失 动态B超检查 十二指肠引流 急诊十二指肠镜 出血部位隐匿 小肠源性 占隐源性出血的大多数（＞70%) 病因：血管畸形 肿瘤 憩室 炎症 临床表现 青少年、甚至幼年起病 反复发作数年至数十年 多无伴随症状 特殊病因可伴腹痛、发热 反复就诊、检查 耗费大量医疗资源 小肠源性出血的诊断 钡造影阳性率低 血管造影、ECT价值待提高 胶囊内镜、小肠镜最有价值 剖腹探查应慎重 特殊解剖部位 胃肠外出血流入 胆肝胰 瘘 胃肠内隐匿部位 影像检查不易发现 特殊的解剖部位对策 贲门下→翻转镜头观察 胃体→吸干粘液、翻转观察 球后→必要时加用十二指肠镜 皱壁背后→翻转观察 生理弯曲处→多次慢进慢退、变换体位 结构变异→仔细观察 出血病灶不易辨认 憩室出血 冲洗 避免将内镜插入憩室 部分小肠憩室向腔内突出 不能满足憩室诊断 血管畸形 分三型： Ⅰ型（局限型） Ⅱ型（弥漫型） Ⅲ（血管瘤型） 活动性出血、血痂附着可诊断 结肠“蝌蚪样”血管扩张？ 必要时可行治疗试验 少见病不易被认识 动脉瘤胃肠瘘 多见于人造血管植入术后3-5年者 多累及十二指肠水平部 可伴有发热、WBC↑等感染表现 内镜下可见瘘口及出血 严禁活检 出血可呈自限性至致死性 弹性假黄色瘤 病变多有皮肤、眼底、血管改变 少数累及胃、肠、尤以孕妇 皮肤：淡黄色丘疹与皮纹平行 眼底：血管样条纹 胃：小弯、前壁黄色鹅卵石样改变 病理：小动脉弹力纤维变性 常见病的少见表现 急性传染病（出血热、钩体病） 慢性寄生虫病（钩虫病） 慢性寄生虫 少见的其他疾病 毛细血管扩张症 蓝橡皮大疱综合征（blue rubber bleb nevus syndrome) 隐源性消化道出血的诊断 根据临床特点 既往检查的结果 推测出血部位 推测病因性质 选择相应特殊检查 常规内镜 急诊及静止期内镜检查数次 加强对易漏诊部位的观察 注意可疑病灶的辨认 镜下动态观察 诊断性治疗 钡造影检查 适于肿瘤性或溃疡性病变者 插管造影可提高阳性率 多排螺旋CT 血管造影及ECT检查 阳性率40%± 理论敏感性：造影0.5ml/m，ECT0.4ml/m 假阳性较高 可查全腹腔血管 不推荐抗凝诱发出血检查 高度疑为血管性出血可反复造影 胶囊内镜及双气囊小肠镜检查比较 胶囊内镜 小肠镜 痛苦性及顺应性 － －～+++ 麻醉 无需 常需 X线 极少需要 有时需要 诊断价值 相似 相似 活检 － 可 治疗 － 部分病例可行 消耗资源 少 多 定位 不准 标记 尚无大规模对照研究 敏感性 88.9%－95% 特异性 75-95% 阳性预测