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ACCP《肺癌诊断和治疗指南》(第2版)解读 南京军区南京总医院肺癌综合诊治中心 宋勇 -------------------------------------------------------------------------------- 2007年,美国胸科医师学会(ACCP)更新了《肺癌诊断和治疗指南》(以下简称《指南》)。新版指南发表在2007年9月Chest杂志的增刊上,在原指南基础上增加了一些新章节,如“肺癌的外科病理诊断”、“细支气管肺泡癌”、“肺癌的辅助治疗和个体化肿瘤学”等,同时对许多章节进行了广泛修订,以涵盖最新循证医学证据。《指南》的所有章节均参考自2002年以来出版的相关文献资料,推荐的建议均标注循证医学证据等级。全文详见Chest [2007,132(3):1S-422S]。 肺癌诊断 筛查 目前尚无明确的循证医学证据表明,任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率及降低其死亡率。需要设计更完善的临床试验及等待更进一步的循证医学证据。 早期诊断是改善肺癌预后至关重要的措施,近年来备受关注。但尚无明确的循证医学证据表明任何一种筛查方法可提高早期肺癌的诊断率。因此,《指南》建议: 1. 不推荐低剂量螺旋CT(LDCT)用于肺癌的早期筛查,除非得到设计良好的临床试验的证实(证据级别:2C); LDCT是目前被认为最有效的肺癌筛查技术,但没有充分证据认为LDCT可降低肺癌的死亡率。考虑到性价比,LDCT筛查可能仅对一些“高危”人群有价值。目前至少有2项随机临床试验正在进行,预计在不远的将来,这些研究结果会更新我们现有的知识,并得出更有价值的结论来指导临床实践。 2. 不推荐连续性胸片检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A); 由于普通胸片检查在分辨率和确定病变部位等方面明显不如LDCT,之前的几项研究明确提示,普通胸片不能作为肺癌的常规筛查方法。 3. 不推荐单独或连续的痰细胞学检查用于肺癌的早期筛查(证据级别:1A)。 初始诊断 除常规方法如痰细胞学检查、肺穿刺及支气管镜检查外,《指南》还推荐EBUS-NA、EUS-NA及胸腔镜等新技术用于诊断。 《指南》对几种常用的诊断方法进行循证评价,并提出以下建议: 1. 对影像学和临床证据怀疑患小细胞肺癌(SCLC)者,推荐通过最早期方法证实诊断,主要包括痰细胞学检查、胸腔穿刺、细针抽吸、支气管镜检查[包括经支气管针吸活检(TBNA)]、经支气管超声针吸活检(EBUS-NA)及经食管超声针吸活检(EUS-NA)(证据级别:1C); 2. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,推荐胸腔穿刺术以明确积液原因(证据级别:1C); 3. 对有胸腔积液的可疑肺癌患者,如果胸腔积液细胞学为阴性(至少两次胸腔穿刺术后),临床上明确胸腔积液的原因至关重要,推荐胸腔镜检查作为下一步措施(证据级别:1C); 4. 对怀疑为肺癌并伴胸腔外孤立可疑转移灶患者,若细针抽吸或活检可行,推荐其用以明确转移灶的组织学性质(证据级别:1C); 5. 对怀疑为肺癌并伴远处多发的可疑转移灶,却无法对转移灶行活检者,推荐通过最早期的方法[痰细胞学及支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA或细针穿刺活检(TTNA)]对肺部原发灶作出诊断(证据级别:1C); 6. 对怀疑为肺癌,影像学显示伴纵隔内广泛渗出的患者,推荐通过最早期、最安全的方法(支气管镜检查(如TBNA)、EBUS-NA、EUS-NA、TTNA或纵隔镜检查)对肺癌作出诊断(证据级别:1C); 7. 不管有无转移灶的影像学证据,对存在中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,行支气管镜检查或TTNA可能会产生较高的风险,推荐行痰细胞学检查以明确诊断。但是,痰细胞学检查的敏感性随肺癌病灶部位的不同而变化。如仍怀疑肺癌,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 8. 对有中枢神经系统病变的可疑肺癌患者,推荐行支气管镜检查以明确诊断。然而,如果检查结果为阴性但仍怀疑为肺癌时,推荐行进一步检查(证据级别:1C); 9. 据专家经验,超声探针能够提高20 mm周围型病灶的支气管镜检查的诊断率,可以考虑在行TTNA前给患者应用(证据级别:2B); 10. 对2 cm的周围型病灶,且在计划进一步治疗前需行组织学诊断的可疑肺癌患者,推荐行TTNA检查。但是,如果TTNA检查结果为阴性但仍怀疑肺癌时,推荐行进一步的检查(证据级别:1B); 11. 对怀疑为肺癌患者,细胞学(痰、TTNA或支气管镜标本)检查对非小细胞肺癌(NSCLC)的诊