团体健康险投保人告知书.docVIP

团体健康险投保人告知书 本告知书的各项内容是保险人核保的重要依据，将成为保险合同的组成部分, 故请您按要求如实填写以下各个项目， 并加盖投保人印章。如有不实告知足以影响本合同的承保决定，即使已签发保单，保险公司仍有权依法解除本保险合同。 投保人： 投保单号： 被保险人情况 序号 人数工种 18-35岁 36-40岁 41-45岁 46-50岁 51-55岁 56-60岁 61-65岁 66-70岁 合计 男 女 男 女 男 女 男 女 女 男 女 男 女 男 女 男 男 女 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 合计 投保人告知事项 如未参加基本医疗保险及其他人身保险,最近三年的医疗费用开支情况: 如仅参加基本医疗保险，基本医疗保险外医疗费用支出情况： 如曾参加团体健康保险，有关的理赔情况： 保险费合计： ￥ 赔付金额：￥ 其中伤残金额：￥ 疾病金额：￥ 最近一年内是否有员工（被保险人，下同）进行过常规的健康检查（普通体检、X线、心电图、B超、尿液检查，肝肾功、血脂等血液检查）？ 有□ 人 无□ 目前有无员工尚在休病假或住院 ？ 有□ 人 无□ 过去一年内有无因疾患、伤害等而不能全勤工作或减轻劳动量的员工？ 有□ 人 无□ 过去一年内有无服用违禁药品、吸毒及慢性酒精和药物中毒等的员工？ 有□ 人 无□ 有无职业病的员工？ 有□ 人 无□ 现在或过去有无患以下疾病的员工: 肿瘤，脑震荡，心肌梗塞、冠状动脉旁路移植手术、主动脉疾病手术、心脏瓣膜置换术、高血压、血管硬化或闭塞等心血管系统疾病，癫痫、脑中风、精神病、脑瘤、帕金森氏病等神经系统疾病，糖尿病，肾病（肾炎除外），肝病，哮喘、肺结核，血液病，艾滋病，兹默氏病，瘫痪，重大器官移植手术，严重烧伤，脑部受损？ 有□ 人 无□ 有无过去三年连续住院14天以上的员工？ 有□ 人 无□ 有无身体残疾或智力障碍的员工？ 有□ 人 无□ 妇女员工栏：A 过去三年内是否患有子宫、乳房、卵巢等生殖系统疾病？ 有□ 人 无□ B目前怀孕 有□ 人 无□ 其中高危妊娠 有□ 人 无□ 有无以上未列出的其他有关健康状况的重要情况？