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顽固性呃逆的证治举隅 [摘要] 呃逆，俗称“打嗝”，是指气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止的病症。属中医“呃逆”、“哕”范畴，是气由下冲向上，出于喉咽，呃呃作声，连连不绝，声短且频，有声无物之证。呃逆系多种原因导致气机升降不畅所致，总由胃气上逆动膈而成，其证有虚实之分。顽固性呃逆虽然病位在膈，但与胃、肠、肝、脾、肺、肾等脏腑相关。应根据其病史、临床表现等明确脏腑病变所致。一般来说，由胃、肠所致者十有七八，多由胃肠功能紊乱，失于通降，胃气上逆动膈所致。 [关键词] 顽固性呃逆；中药治疗；胃气上逆动膈；脏腑功能衰退 [中图分类号] r256.31 [文献标识码] b [文章编号] 1674-4721（2011）12（b）-110-03 呃逆，俗称“打嗝”，是指气逆上冲，出于喉间，呃呃连声，声短而频，不能自止的病症。呃逆又称膈肌痉挛，常见于受寒或食入药物、冷食、吸入冷空气等，使膈肌发生不自主的痉挛性收缩的一种常见症状，继发性呃逆常见于器质性心脏病[1]，消化系统疾病（如：肝癌、胃癌、肺癌、溃疡病、胃炎），癔症以及服用某些药物等刺激因素引起迷走神经兴奋性增高所致。顽固性呃逆指呃逆持续24 h以上，甚至持续数日甚至数十日不愈者，严重影响患者的工作、睡眠、进食等正常生活。 1 发生机制 呃逆的发生是受延髓呼吸中枢的控制，是由膈肌不自主的间歇收缩运动引起的一种神经反射动作，其反射弧向心路径是迷走神经、膈神经及第6～12胸交感神经向心纤维；中枢是第3颈至第5颈髓的膈神经、脑干的呼吸中枢、延髓网状结构和下视丘间相互作用；离心路径是膈神经、声门及呼吸辅助肌的离心纤维。当外周刺激经迷走神经或膈神经的感觉纤维传入中枢，或者中枢疾病使膈神经的运动纤维传出冲动增多，均可引起呃逆。引起呃逆的主要原因是反射性的，即各种理化因素的刺激引起的；另一方面为精神因素。顽固性呃逆多见于重症久病，临床各科均可发生，处理起来非常棘手。久治不愈者常可出现吸入性肺炎，反流性食管炎，急性胃黏膜撕裂等并发症，使病情更加复杂。祖国医学认为，顽固性呃逆，属中医“呃逆”、“哕”范畴，是气由下冲向上，出于喉咽，呃呃作声，连连不绝，声短且频，有声无物之证。呃逆系多种原因导致气机升降不畅所致，总由胃气上逆动膈而成，其证有虚实之分。其中，实证起病急骤，多因寒邪客胃、胃火上冲、肝气郁滞、食滞胃肠等原因引起，呃声响亮有力，连续发作；虚症好发于重病、久病之后，多因病期长或大量使用一些耗伤正气的药物，致使人体正气亏虚，延及脾胃，失于和降，虚气上逆动膈而发生，呃声断续不继，声音低微，饮食难进，多为元气衰败的危恶证候[2]。 2 辨证论治 2.1 寒积于中，胃气上逆 症状：呃声沉缓有力，得热则减，遇寒则甚，胃中发凉，冷痛胀满，泛吐清水，不思饮食，舌淡，舌苔白润，脉沉或迟。 辨证分析：属实证，本证多因过食生冷或寒凉药物所致，胃气为寒邪所遏，失于和降，夹寒气上冲，气逆动膈。寒积于中，则胃中发凉，遇寒则甚，得热则减，寒饮凝滞，则泛吐清水，胃气上逆致呃声沉缓有力。 治则：温中散寒，降气止呃。 处方用药：丁香散加减（丁香、柿蒂、良姜、甘草、厚朴、干姜、木香、细辛）。 2.2 阳明腑实，胃火上冲 症状：呃声响亮，冲逆而出，胃脘疼痛或有灼热感，口臭烦渴，喜冷饮，口燥咽干，小便短赤，大便秘结，舌红，舌苔黄，脉滑数。 辨证分析：属实证阳证，本证多由嗜食辛热炎或过用温补药物，燥热内盛，邪热蕴结而成，实热蕴结胃肠，胃火上冲，火为阳邪，其性高扬，故呃声洪亮，冲逆而生。 治则：清胃泄热。 处方用药：竹叶石膏汤合温胆汤加减（竹叶、石膏、麦冬、甘草、党参、半夏、竹茹、陈皮、茯苓、枳实、柿蒂、大黄）。 2.3 肝郁乘脾，痰阻胃逆 症状：呃逆连声，胸胁胀满疼痛，善太息，抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓，纳食减少，腹胀便溏，肠鸣矢气，食入不化，头目昏眩，苔薄白，脉弦。 辨证分析：属实证，肝木克脾土，脾胃相表里，所以肝出现问题，最倒霉的就是脾和胃，就会导致呃逆连声，胸胁胀满疼痛，善太息，抑郁恼怒则发作，情志转舒则稍缓，纳食减少，腹胀便溏，肠鸣矢气，食入不化，头目昏眩，苔薄白，脉弦。 治则：降气化痰，和胃止呃。 处方用药：旋覆代赭汤[3]合越菊丸加减（旋复花、代赭石、党参、甘草、半夏、川芎、苍术、香附、栀子、神曲、苏梗、川楝子、木香）。 2.4 血滞胸膈，胃失和降 症状：年老体弱，久患呃逆，反复发作，顽固难愈，气机不畅，久病入络，血瘀气滞，胃失和降，胸闷不舒，心悸气短，舌质紫暗或有瘀斑，苔薄黄，脉沉弦或细涩。 辨证分析：属虚中夹实，年老体弱，久患呃逆，反复发作，顽固难愈，气机不畅，久病入络，血瘀气滞，胃失和降，胸闷不舒，血滞胸膈致心悸气短，舌质紫暗或有瘀斑。 治则：活血化瘀，降逆止呃。 处方用药：血府逐瘀汤