保留神经的广泛子宫切除术的盆腔解剖学基础（可编辑）.docVIP

保留神经的广泛子宫切除术的盆腔解剖学基础 :: : : : : : :. : :: :: : : : : : : 研究论文 . : :: : : . . :: : : : 研究论文 . : :: : : : : :. . : ::: : 研究论文 ..: :: :: : : :. :::::研究论文 .::: .:::研究论文 .: : :::蟾. ::: ::: : :: .研究论文 .: ::.‘‘’。 : :::研究论文 ..::. :::::研究论文 .::::: :::遛. :: :::::: 研究论文 附表 : ::研究论文 讨论 相关的盆腔内间隙 盆腔内存在一些潜在的组织间隙,它们被覆筋膜,由脂肪填充,血管 和神经组织走行其间。日本是的发源地,日本妇科肿瘤专家相当重 视女性盆腔精细的解剖,对此的研究也最为细致。的手术过程,就 是打开这些腔隙,充分暴露其中的血管和神经,进行选择性的组织器官切 除,血管和神经的离断和保留,尤其是下腹下神经丛发出分支膀胱支 的走向和分布。韩国的等【认为理想的保留神经技巧在于充分解剖、 暴露血管和神经,以明确手术的切除范围和避免术后神经损伤导致的并发 症。从临床解剖学的角度来看,手术难点、重点也是如此。 膀胱侧间隙一共为个间隙,以闭锁的脐动脉为分界标志,其内填充 着大量的脂肪结缔组织,质地疏松,空间相对较大,容易打开。在临床手 术过程中,一般打开的是外侧的膀胱侧间隙,目的是为了界定手术的切除 范围,以及进行淋巴结的系统切除。内侧膀胱侧间隙的提出是因为输尿管 下段走行于膀胱宫颈韧带前层内侧壁,此处结缔组织较薄,而且存在从闭 锁的脐动脉发出的膀胱上动脉。所以在打开内侧膀胱侧间隙时,需要注意 不要损伤以上结构。 直肠侧间隙也可分为个间隙,直肠侧间隙和冈林直肠侧间隙, 以输尿管板为分界标志。直肠侧间隙内填充着少量的脂肪结缔组织,质地 较韧,空间相对较小,不易打开。临床手术过程中,首先打开直肠 侧间隙,髂内动静脉位于此腔的深面,在此处发出相应的分支,髂内血管 在组成变异较大,操作过程中容易损伤,造成出血,手术时需注意。在宫 骶韧带外侧壁剥离输尿管板,建立冈林直肠侧间隙。鉴于腹下神经走行于 输尿管下方的直肠侧壁筋膜内,在手术中,在冈林直肠侧间隙的内 侧切除宫骶韧带,从而保留腹下神经。 阴道侧间隙是一个无血管区域,但其内侧壁为附着于膀胱宫颈韧带后 层中深层的膀胱中下静脉及静脉丛,外侧壁为输尿管。打开此间隙时常易 损伤内侧的静脉丛,引起出血,所以打开的过程中,要操作轻柔,以弯钳 缓慢钝性分离。进行此操作可以显著减少膀胱宫颈韧带前层的解剖长度, 降低膀胱宫颈韧带中血管及输尿管的损伤几率,适合临床应用。研究论文 闭孔血管区的解剖 闭孔动脉起源分散,主要起源于髂内动脉干%,沿着骨盆侧壁 前行,走行与闭孔神经的下方,闭孔静脉的上方。闭孔动脉变异情况较常 见,而且血管分支较多,走行情况不定。此外,闭孔动脉分支的终末毛细 血管可与髂腰动脉、阴部内动脉、膀胱上、下动脉和子宫动脉等动脉之间 存在广泛、固定的毛细血管吻合网。闭孔动脉常呈单只存在,在极少数 的情况下可出现双支。闭孔动脉在穿过闭孔膜前,常发出耻骨支,该分支 可与腹壁下动脉的闭孔支吻合。有时闭孔动脉非常细小,而吻合支相当粗 大。闭孔静脉常与闭孔动脉伴行,但也常存在变异情况,约%来自髂外 静脉,走形在闭孔神经的上部。在行的过程中,需要仔细解剖,认 真剥离,避免不必要的出血。闭孔淋巴结切除是盆腔内恶性肿瘤淋巴切除 术中必不可少的一步,闭孔淋巴结位于盆侧壁的闭孔窝内,多沿着闭孔血 管分布,但此处髂内血管分支较多,形成一些吻合支,且血管变异比较大, 容易出血。副闭孔动静脉多起自髂外动静脉,走形于闭孔神经的上方。行 闭孔淋巴结切除时,需要注意避免损伤闭孔神经,相关血管及血管分支。 相关主韧带的基础解剖 主韧带位于宫颈阴道两侧,是中处理的重要结构之一。 等认为可视为两个主要部分,即上方的血管部和下方的神经 部。血管部主要由子宫动脉、子宫深静脉等构成,而神经部由盆腔内脏神 经构成,二者之间存在大量脂肪结缔组织,易于分离。提出的“东 京术式”中最为重要的一步是切断中的血管部,保留中的神经部。部 分学者对内的神经成分进行研究,但结果不一∽】。等【】通过对新 鲜尸体标本的解剖研究,证明的神经部不包含,通过蛋白正 染色标记证实由胶原结缔组织组成,在直肠侧间隙底部,走行于 神经部的下方。两者对主韧带中保留神经认识的不同,主要是对主韧带解 剖位置的定义存在歧义。在上世纪中期,普遍认为主韧带是从子宫峡部开 始向下延续至宫颈,穿过阴道侧穹窿到后面的直肠脚,提出的保 留中的神经部,即为宫颈下部,阴道侧穹窿至直肠脚。而认为主 韧带即为子宫峡部至阴道侧穹窿的部分,阴道