重症心力衰竭时心律失常的诊治-谭慧琼 - 心脏重症.pptVIP

重症心力衰竭时 心律失常的诊治 阜外心血管病医院 谭慧琼 心衰室性心律失常的治疗 心律失常抑制与生存率的矛盾现象 CAPS, CAST, CAST II, IMPACT等临床试验显示 在缺血性心律失常治疗中，I 类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但死亡率显著增高 上述现象同样见于心力衰竭、心肌病的心律失常治疗中。 心衰合并房颤 房颤是心衰最常见心律失常 心衰者发生房颤常常导致症状加重，使心功能进行性恶化，在校正了共同存在的其他心血管病因素后，房颤使死亡危险增加50%~90% 增加血栓风险 脑栓塞年发生率16% 恶化长期预后 心衰合并心房颤动治疗 2006ACC/AHA/ESC 房颤指南抗血栓治疗建议 I类推荐 抗血栓药物的选择应该在衡量病人发生中风／出血的绝对风险以及风险／效益比值基础上进行（A） 合并一项以上中度危险因素的房颤患者也推荐使用维生素K拮抗剂抗凝。这些因素包括：年龄超过75岁、高血压、心力衰竭、左室收缩功能受损以及糖尿病（A） 阿司匹林（每日81－325mg）替代维生素K拮抗剂抗凝仅适用于低危或有口服抗凝剂禁忌的房颤患者（A） 心衰伴AF患者的处理建议（一） 心衰伴AF患者的处理建议（二） 心衰伴AF患者的处理建议（三） 心衰合并房颤的节律控制 心衰时恶性室性心律失常的治疗 心源性猝死约占心衰总死亡的50%，主要与心衰时快速室性心律失常有关 下列情况需作药物或器械治疗： 室颤、持续性室速伴血流动力学不稳定应立即电转复 血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电击 心衰中ICD植入对预防猝死有价值 心衰恶性室性心律失常的药物治疗 心衰患者已接收其它最佳治疗，但无法安装ICD者，胺碘酮、索他洛尔、和/或β阻滞剂推荐作为ICD治疗之外的选择，治疗有症状的室速（持续性和非持续性） II B 当电转复和/或纠正可逆性原因不能终止血流动力学不稳定的室性或室上性心动过速或不能预防复发时，有应用胺碘酮的指征 慢性心衰心脏再同步治疗 CRT ICD CRT-D适应证: 适用于满足以下标准的患者： 接受标准化、优化、强化的药物治疗后仍 中重度心衰（NYHA Class III/IV） QRS ? 120 ms 左室EF﹤35% 窦性节律 CRT 通过双腔起搏器同步刺激左、右心室即CRT，可纠正不同步收缩，改善心脏功能的和血流动力学而不增加氧耗，能改善严重心力衰竭患者的症状 Class I recommendations for devices in patients with LV systolic dysfunction 处理心衰伴心律失常不能只着眼于心律失常本身 尚未证实长期抗心律失常药物治疗可改善心衰预后 对无症状、非持续性室性/室上性心律失常不主张积极抗心律失常药物治疗 以纠正心衰为主，应努力寻找心律失常潜在诱因，并设法纠正 ICD Class Level Prior resuscitated cardiac arrest I A Ischaemic aetiology and 40 days of MI I A Non-ischaemic aetiology I B CRT NYHA Class III/IV and QRS .120 ms I A To improve symptoms/reduce hospitalization I A To reduce mortality I A Heart transplantation is an accepted treatment for end-stage HF I C European Heart Journal (2010) 31, 2677–2687 * * 几乎所有心衰者均可记录到室性心律失常(Holter) 多形、成对室早 87% (PVCs) 非持续性室速 54% (NSVT) (A