重症手足口病 --早期监测与救治.pptVIP

重症手足口病 　--早期监测与救治 湖南省儿童医院急救中心 祝益民 E-mail:cszhuyimin@163.com 概述 没有疫苗 肠道病毒有80-90个血清型难鉴别 感染流行呈全局性和常年发病 发病机制不明，流行暴发时重症病例增加，进展迅速和病情严重者危及生命 传播途径不甚了解 隐性感染比较普遍 传播链不清楚，粪-口传播 病毒滴度最高的是疱疹液，其次是咽拭子和粪便 整个人群的抗体水平达到一个怎样的数值就不再暴发需要展开研究 一、传播特征 传染源：患者和隐性感染者 传播途径：消化道(粪口)、呼吸道、分泌物密切接触 易感人群：人是唯一宿主，学龄前儿童尤其3岁以下 二、早期危重病例 1．重视早期危重病例的三大重症前兆： 持续昏睡 持续呕吐 惊跳：全身肢体突发式颤抖而有点类似受到惊吓的动作，于睡觉时发作特别频繁，这种动作于正常儿童时偶而可见，但若每小时发作数次则为异常 2．认识自主神经系统症状： EV71感染后，脑干受犯引起进一步休克之前常见自主神经兴奋症状 包括脸色苍白、血压上升、体温正常时心跳过快、全身冒冷汗、神情紧张、肢体颤抖（tremor）、高血糖等 3．细致观察神经系统受累的症状与体征： 清醒时有无故惊吓、烦燥不安 头痛、呕吐，颈部僵硬与疼痛、复视 睡眠状态改变：嗜睡、睡眠中断、无法入睡 意识状态异常：说话不清、视听幻觉、胡乱说话 肢体运动异常：肌张力减低或增强、步态不稳、肢体麻痹、运动失调、变换体位会有惊惶失措状抽搐 （一）病重 在发疱疹二至四天后出现惊跳（类似受到惊吓的突发性全身肌肉收缩动作） 持续呕吐、持续高热（体温超过39℃、超过三天） 头痛、意识变化（烦躁不安、嗜睡） 颈部僵硬、肢体麻痹 呼吸急促、心跳加快(排除体温升高等因素影响)或心律不整 高血糖8.4mmol/L、白血球过高17.7×109/L （二）病危 尽速转诊至三级医院PICU监护治疗： 1、神经系统症状：除惊跳外，出现意识障碍（木僵、谵妄、呆滞、昏睡、昏迷）、持续昏睡、呕吐、抽搐、肢体麻痹、非自主性眼球动作（眼球往上看、眼球固定偏向一侧、眼球乱转、眼球震颤、斗鸡眼）、共济失调、脑神经功能异常等 2、心肺系统症状：呼吸急促、心跳过速或过慢、轻微运动导致呼吸急促、脸色苍白、皮肤发绀、手脚冰冷、血压上升或下降、脉搏微弱等 （三）EV71相关性肺水肿 发热、皮疹1-3天后突发心动过速，短暂性高血压后低血压，呼吸急促发绀和意识障碍，气管插管见粉红色泡沫痰，多于12小时内心跳骤停 脑干脑炎并发神经性肺水肿，脑干和脊髓灰质严重病变(广泛炎症)2-36小时内出现肺水肿，83%的死亡病例并发肺水肿 病情呈爆发性进展，可在短期内死亡。IL-6＞70PG/L是最佳预测指标 中枢性肾上腺素能神经兴奋引起体循环血管收缩（交感亢进）使血液入肺循环发生肺水肿或肺出血，有昏迷、肌无力、心动过速、高血压、高血糖、气促发绀等 严格控制液体和正压通气（PEEP）是重要措施 三、危重病例的监护 1、生命体征：体温，脉搏、呼吸测量（每次至少一分钟），血压测量，根据病情变化2-8小时1次 2、神经系统：意识状态检查，详细神经学检查（包括第6，7，9，10，11，12对脑神经，瞳孔大小与对光反应），小脑征候检查。如果临床上有需要，进行脑部的计算机断层扫描或核磁共振影像检查 3、感染标志物：血常规，C反应蛋白（CRP），降钙素原（PCT），血沉（ESR），细胞因子与炎症介质（IL-6等） 4、血生化：电解质，血糖，肝肾功能检查，心肌酶 5、相关检查：动脉血液气体分析，胸片，心电图，心脏超声波检查，脑脊液检查，脑电图 6、留标本做病毒学检查 四、重症感染的高危因素 年龄小 男性 环境卫生与住居条件差 基础疾病 免疫功能差 营养状况 发育水平 五、辅助检查 重症病例白细胞计数可明显升高 部分病例可有轻度ALT、AST、CK-MB升高，重症病例血糖可升高 危重病例脑脊液白细胞增多，多核细胞可多于单核细胞 胸片快速进展为双侧大片阴影 磁共振：以脑干、脊髓灰质损害为主 六、救治原则 公共卫生救治 加强发热门诊 注重转诊时机 重视重症救治 （一）自主神经失调治疗 临床上出现出冷汗、四肢冰冷、高血压、高血糖、呼吸急促、心跳过速等症状，严重者发生肺水肿或肺出血 1、保持安静，休息，普通镇静剂效果不好者考虑给予咪哒唑仑或吗啡 2、严密监测心脏功能：血压与气体分析、心脏超声波 3、心脏收缩力正常并有高血压，开始血管扩张剂，使用硝普钠0.5-3 μg /kg/min 4、心脏收缩力下降或心搏速率逐渐上升、四肢微血管回填时间延长＞3秒，则给予多巴胺2-20 μg /kg/min或米力农 0.25-0.75 μg /kg/min （二）静脉注射免疫球蛋白适应症 ①肌抽动合并无明显诱发因素之心率过